颅脑外伤急救课件

颅脑损伤分级处理

1编辑版ppt颅脑损伤的分级

脑损伤的分级，便于评价疗效和预后，有利于对伤情进行鉴定。2编辑版ppt（一）按Glasgow昏迷评分法：此评分法适用于对伤情的临床评分，其评定项目见下表。将处于13～15分者定为轻型；9～12分者定为中型；6～8分者定为重型；3～5分为特重型。3编辑版ppt（二）按伤情轻重分级

1．轻型：主要指单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。4编辑版ppt

2．中型：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。5编辑版ppt

3．重型：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

6编辑版ppt4．特重型：主要指脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。7编辑版ppt颅脑外伤急诊处理

1．轻型（Ⅰ级）

（1）留急诊室观察24小时；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；

8编辑版ppt（3）颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；

（4）对症处理；

（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。9编辑版ppt

2．中型（Ⅱ级）

（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；

10编辑版ppt（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；

（4）对症处理；

（5）有病情变化时，复查头部CT，作好随时手术的准备工作。

11编辑版ppt3．重型（Ⅲ级）

（1）须住院或有条件时入住重症监护病房；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；

（3）选用头部CT动态监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；12编辑版ppt

（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；

（5）注意昏迷患者的护理和治疗，首先保持呼吸道通畅；

（6）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先给予20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。13编辑版ppt颅脑损伤包括：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤、颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折、脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、开放性颅脑损伤

14编辑版ppt15编辑版ppt

凹陷性骨折

凹陷性骨折(depressedfracture)见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。16编辑版ppt

【诊断】

1．临床表现

（1）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。

（2）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。

（3）神经功能障碍：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫。17编辑版ppt

2．辅助检查

（1）实验室检查同头皮血肿。

（2）神经影像检查

1）头颅X线片：骨折部位切线位，可显示出骨折片陷入颅内的深度。

2）头颅CT：CT扫描不仅可了解骨折情况且可了解有无合并脑损伤。18编辑版ppt

【治疗】

1．非手术治疗

（1）对骨折位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者不需手术治疗。

（2）新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。

19编辑版ppt2．手术治疗适应证

（1）合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT显示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。

（2）因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

20编辑版ppt（3）开放粉碎凹陷性骨折，需行手术清创、去除全部骨片。修补硬脑膜，以免引起感染。

（4）在非功能区下陷大于1cm者，功能区下陷大于0.5cm，视为相对适应证，可考虑择期手术。

（5）位于大静脉处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。21编辑版ppt弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury）是加速或减速的惯性力所致的弥漫性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。损伤可位于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微病理表现为神经轴索断裂。

22编辑版ppt【诊断】

1．临床表现

（1）昏迷：受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间较长。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。

（2）瞳孔变化：如果累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大。对光反应消失，或同向性凝视。23编辑版ppt

2．辅助检查

（1）血常规检查：了解应激状况。

（2）血生化检查：鉴别昏迷因素。

（3）神经影像检查

1）头颅CT：可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围有多个点或片状出血灶。

2）头颅MRI：可精确反映出早期缺血灶、出血灶和轴索损伤改变。24编辑版ppt

【治疗】

1．观察病情变化：密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。

2．脱水治疗。

3．昏迷期间加强护理，防止继发感染。25编辑版ppt脑干损伤

脑干损伤（brainsteminjury）是在头、颈部受到暴力后立即出现，多不伴有颅内压增高表现。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故死亡率较高。

26编辑版ppt【诊断】

1．临床表现

（1）昏迷：受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重病人可长期呈植物生存。

27编辑版ppt（2）瞳孔和眼球运动变化：双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。

（3）去大脑强直。

（4）病理反射阳性、肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。

28编辑版ppt（5）生命体征变化

l）呼吸功能紊乱：常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。

2）血管功能紊乱：心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。

3）体温变化：多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。

29编辑版ppt（6）内脏症状

1）消化道出血：是脑干损伤后多见的一种临床表现。

2）顽固性呃逆：症状持久，难以控制。

30编辑版ppt2．辅助检查

（1）腰椎穿刺：脑脊液多是血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。

（2）头颅X线片：可伴有颅骨骨折。31编辑版ppt

（3）头颅CT：在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。

（4）头颅及上颈段MRI：有助于明确诊断，明确伤灶部位和范围。

（5）脑干诱发电位：波峰潜伏期延长或分化不良。

32编辑版ppt【治疗】

1．一般治疗措施同弥漫性轴索损伤。

2．对一部分合并有颅内血肿者应及时诊断和手术。对合并有脑水肿或弥漫性轴索损伤及脑肿胀者，应用脱水药物和亚低温等予以控制。

3．伤后病情较为稳定时为保持病人营养，应由胃管进食。

4．对昏迷时间较长的病人应加强护理，防止各种并发症。

5．有条件者，可行高压氧、针灸等治疗以助于康复。33编辑版ppt开放性颅脑损伤

颅脑开放性损伤(openbraininjury)除头部开放创伤外，常有不同程度的脑损伤、出血、水肿、感染等继发损害。与闭合性脑损伤相比较，除了损伤原因不同外，因有创口存在，可致失血性休克、易招致颅内感染等特点。

34编辑版ppt【诊断】

1．临床表现

（1）病史：询问受伤时间、致伤物种类及经过何种处理。

（2）头部创口检查：应仔细检查创口大小、形状、有无活动性出血、有无异物及碎骨片、脑组织或脑脊液流出。

35编辑版ppt（3）意识障碍：取决于脑损伤部位和程度。局限性开放伤未伤及脑重要结构或无颅内高压病人，通常无意识障碍；而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。36编辑版ppt

（4）局灶性症状：依脑损伤部位不同，可出现偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲、感觉障碍等。

（5）颅内高压症状：创口小、创道内血肿或（和）合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者，可出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。37编辑版ppt

2．辅助检查

（1）实验室检查

1）血常规检查了解失血失液情况。

2）腰椎穿刺主要了解有无颅内感染和颅内压情况，但要慎重。38编辑版ppt

（2）神经影像学检查

1）颅骨X线片：明确颅骨骨折的部位、类型、颅内金属异物或碎骨片嵌入的位置等情况。

2）头颅CT：对诊断颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑中线移位、脑室大小形态等有意义；亦可显示颅内异物以及颅骨骨折。39编辑版ppt

【治疗】

1．非火器性颅脑损伤

（1）及时清创处理，预防感染：应尽早清除挫碎组织、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。40编辑版ppt

（2）清创手术：尽可能在伤后6~8小时内行清创，但清创时间多取决于病人伤后来院就诊时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至72小时。清创完毕后应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况作外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。伤后24小时内，肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000U。

41编辑版ppt（3）特殊伤的处理：钢钎、钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折处所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除，特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头颅正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺；以及伤及的范围；如果异物近大血管、静脉窦，可进一步行脑血管造影、CT等查明致伤物与血管等邻近结构的关系，根据检查所获取的资料分析可能出现的情况，研究取出致伤物的方法，作好充分准备再行手术。42编辑版ppt

（4）静脉窦损伤的处理：首先要做好充分输血准备。上矢状窦损伤时，应先在其周边界扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，去骨片后立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌筋膜片覆盖于裂口处，缝合固定。亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。

43编辑版ppt2．火器性颅脑损伤：颅脑火器伤的处理包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。其中颅脑穿通伤伤情较重，分为三种类型：①盲管伤：仅有射入口，致伤物停留在伤道末端，无射出口；②贯通伤：投射物贯通颅腔，有入口和出口，形成贯通伤道，多为高速枪伤所致，脑损伤广泛而严重，是火器颅脑损伤最严重者；③切线伤：投射物与头部呈切线方向擦过飞离颅外，射入口和射出口相近，头皮、颅骨，硬脑膜和脑组织浅层皮质呈沟槽状损伤，所以又称沟槽伤。

44编辑版ppt（1）现场急救与转送。

（2）早期清创处理：清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥砂、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织，血块等清除，经清创