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文档简介
医疗保证书范文格式合同编号:__________鉴于甲方为乙方提供医疗服务,为确保甲乙双方的合法权益,经甲乙双方友好协商,特订立本医疗保证书,以共同遵守。第一条医疗服务内容(一)诊疗服务:包括但不限于挂号、会诊、检查、治疗、手术等。(二)住院服务:包括但不限于病床、护理、膳食、诊疗、手术等。(三)药品供应:包括但不限于药品购买、配送、用药指导等。(四)健康咨询:包括但不限于疾病预防、康复指导、心理健康等。第二条甲方义务(一)甲方应按照医疗规范和乙方的病情,提供合理的医疗服务。(二)甲方应保证医疗服务的质量和安全,确保乙方在治疗期间的人身安全。(三)甲方应对乙方的个人信息和病情保密,不得泄露给无关第三方。(四)甲方应在医疗服务过程中,尊重乙方的意愿和选择,如需进行手术、特殊检查等,应征得乙方或其法定代理人的同意。第三条乙方义务(一)乙方应如实陈述自己的病情和病史,以便甲方提供正确的医疗服务。(二)乙方应遵守甲方的规章制度,配合甲方的诊疗工作。(三)乙方应按时支付医疗费用,如有欠费,乙方应承担相应的违约责任。(四)乙方应按照甲方的建议,进行治疗和康复。第四条医疗费用(一)乙方的医疗费用按照甲方制定的收费标准执行。(二)乙方如需使用自费药品或特殊检查、治疗等,应事先征得甲方的同意。(三)乙方在治疗期间产生的费用,包括但不限于诊疗费、药品费、住院费等,由乙方承担。(四)乙方在治疗期间,如有特殊情况需要转院或转科,应提前通知甲方,并结清甲方费用。第五条违约责任(一)如甲方未按照本保证书约定提供医疗服务,甲方应承担违约责任,赔偿乙方因此遭受的损失。(二)如乙方未按照本保证书约定支付医疗费用,乙方应承担违约责任,支付甲方因此遭受的损失。(三)如甲方泄露乙方个人信息和病情,甲方应承担相应的法律责任。(四)如甲方未按照医疗规范和乙方的病情提供医疗服务,导致乙方人身损害,甲方应承担相应的法律责任。第六条争议解决如甲乙双方在履行本保证书过程中发生争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定(一)本保证书一式两份,甲乙双方各执一份。(二)本保证书自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年。(三)本保证书未尽事宜,可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方(盖章):乙方(盖章):签订日期:__________一、附件列表:1.甲方医疗机构资质证明2.乙方身份证明3.医疗费用收费标准4.医疗服务流程说明5.药品目录6.诊疗项目目录7.乙方病情诊断书8.医疗同意书9.医疗服务合同补充协议二、违约行为及认定:1.甲方未按照本保证书约定提供医疗服务,视为违约。2.乙方未按照本保证书约定支付医疗费用,视为违约。3.甲方泄露乙方个人信息和病情,视为违约。4.甲方未按照医疗规范和乙方的病情提供医疗服务,导致乙方人身损害,视为违约。三、法律名词及解释:1.医疗服务:指甲方根据乙方的病情和需求,提供的诊疗、住院、药品供应、健康咨询等服务。2.医疗费用:乙方在治疗期间产生的费用,包括诊疗费、药品费、住院费等。3.医疗规范:指国家有关部门制定的医疗行为规范和标准。4.法定代理人:指未成年人的父母或者其他法定监护人。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方未按照约定提供医疗服务:乙方应及时与甲方沟通,要求甲方履行合同义务。如甲方仍不履行,乙方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.乙方未按照约定支付医疗费用:甲方有权拒绝提供医疗服务,直至乙方支付欠款。如乙方仍不支付,甲方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.甲方泄露乙方个人信息和病情:甲方应立即采取措施停止泄露,并向乙方道歉。如因此造成乙方损失,甲方应承担相应法律责任。4.甲方未按照医疗规范和乙方的病情提供医疗服务,导致乙方人身损害:甲方应承担相应法律责任,包括但不限于赔偿乙方损失、支付医疗费用等。五、所有应用场景:1.甲方为乙方提供诊疗服务
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