ACS抗栓治疗与出血预防

ACS抗栓治疗与出血预防ACS抗栓治疗与出血预防ACS抗栓治疗与出血预防,...易损斑块稳定斑块发病机制——稳定斑块和不稳定斑块,...()

无缺血，无事件

CUREPRISM-PLUSPURSUITTACTICSTIMI-

OASIS-5

抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖

抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定

缺血风险出血风险研究设计

月月波立维波立维标准治疗†()安慰剂片，标准治疗†()安慰剂患者(不稳定性心绞痛或

无段抬高的)随机化分组,症状发作后小时内

.CURE随访个月主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中

安慰剂<氯吡格雷累积风险随访(月)CURE

心梗脑卒中心血管死亡严重缺血

随机分组后的小时数累积危险率

安慰剂氯吡格雷相对风险

降低<

CURE负荷剂量氯吡格雷的早期效应

随机分组后的天数

事件()

安慰剂:1

4007211428

6253

9

7

810

().

主要终点:死亡、再梗、脑卒中氯吡格雷:

：氯吡格雷近期获益逐日分析：氯吡格雷对事件的影响氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6..（死亡、再梗、卒中）抗栓治疗长期获益停用波立维持续使用波立维.,.<累积死亡率强化抗栓治疗：

成功的重要保障什么是手术成功？成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果中华心血管病杂志，()血管造影成功残余狭窄<20%，TIMI血流3级住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）操作成功近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解临床成功远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上支架内血栓：的噩梦:

死亡：，心梗：研究证实：入院前和术前波立维®负荷剂量，可降低急性心梗患者缺血风险,,.,研究为前瞻性设计，纳入研究中行的例急性心梗患者，按随机化前和术前是否给予波立维负荷剂量分组主要终点天时心血管死亡、再发或卒中入院前和术前给予波立维®负荷剂量实现显著获益晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如受体拮抗剂）可以进一步降低术后不良事件然而，缺血及出血又是治疗中的矛盾

随着抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑..

氯吡格雷

普拉格雷

缺血事件减少严重出血增加

获益及出血风险的平衡

：抗栓治疗年

出血

<需要理性的抗栓策略抗栓治疗

最小化出血危险减少血栓事件降低死亡率如何平衡出血及缺血？

治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分研究显示，患者出院后仍

面临死亡和缺血高风险患者比例（）,,,.–例患者出院后个月结局研究提示长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄长期预后鉴于众多远期风险因素，评分应运而生评分有助于分层评估患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗危险评分

可准确预测患者出院后远期临床结局出院后应用评分评估患者的远期风险：个月时统计值为，年时为，年时为，年时为，年时为,,,.【统计值在之间的模型被认为有非常好的预测判断准确性，大于的模型即有临床应用价值】年英国比利时亚组长期随访验证：评分高危者年死亡风险是低危者的倍,,,..().低危中危高危存活概率时间(天)及低危比较：高危：(),<中危：(),<权威指南推荐：

应在入院及随后诊治过程中使用评分应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如）给患者做危险分层评估（）

指南危险分层工具，如积分、评分或危险评分，都可在临床中使用，对可能符合诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（）

指南抗栓治疗中，出血及缺血的平衡

就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分出血及近期死亡,..()..天的－生存分析患者,无出血轻度出血中度出血严重出血

倍出血及远期死亡,

危及生命的出血严重出血轻微出血无出血死亡率识别出血的高危患者出血评估的有效工具出台

——出血评分出血评分计算器（可从获得）

超过的患者具有中高危院内出血风险中高危出血风险（评分>分）按评分对例患者进行出血评估，结果：中高危出血风险的患者共例，占,,,评分>，每个患者中即有例院内死亡,,,..().出血风险评估和防治措施进入指南推荐年指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径).–.

年心肌血运重建指南强调：出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用和基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用抑制剂，而不是上游年指南中首次推荐评分

对患者的出血风险进行评估低血压停用抗凝抗血小板药物输血缺血支架血栓炎症反应死亡严重出血出血增加不良事件的机理出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素发生院内出血，其中近出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加个月死亡卒中风险(用药者，<)，入选自,，亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件..输血：重要死因Ⅱ、及研究（；输血）天未输血输血生存率 后输血：年死亡率经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为（，<）,.未输血输血<

抗栓治疗中，出血及缺血的平衡

成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分高出血风险及高缺血风险是相伴的评分：评估出血风险评分：评估缺血风险和评分的主要指标相同,,,..().,,,..().,,.().制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素..高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量校正值年龄(每递增岁)<女性<肾功能不全史–出血史–<平均动脉压(每递减)老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血及缺血平衡年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对患者进行亚组分析：疗效：氯吡格雷日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（单用)。安全性：高出血风险的老年患者大出血事件.安慰剂组（）。.;:.0.150.100.050.00100200300400

波立维*安慰剂*累积事件发生率随访时间（天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受治疗的患者终点事件相对危险降低达。PCI-;:合并的患者，

氯吡格雷可降低心血管事件发生危险研究超过患者入选时受损（<），根据肾功能将入选的患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：.根据分层：低<，中，高>低：(，<)中：(，<)高：()合并患者，

应用氯吡格雷不增加出血风险亚组分析的结果提示：肾功能降低的患者，应用波立维治疗出血风险并无升高基于肌酐清除率对患者进行分层年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰剂更好心力衰竭是评估

缺血、出血风险的重要影响因子合并心力衰竭史的患者，面临高缺血出血风险平均随访年(,)丹麦全国性登记研究，入选未接受治疗并出院存活>天的初发患者，其中合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者及对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有例。相对风险降低波立维显著降低合并心力衰竭患者院外死亡风险达合并心力衰竭的非治疗初发患者(),,ø,.().根据出血及缺血平衡的有力证据，

氯吡格雷获得权威指南明确推荐年指南

所有患者立即给予负荷剂量氯吡格雷，再以每天维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用个月年指南

直接：氯吡格雷负荷剂量至少，更优

溶栓治疗：年龄<:氯吡格雷负荷剂量年龄≥:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷日持续个月，无论急性期是何种治疗方案I IIa IIb IIIA治疗措施增加出血风险抗栓药物剂量过大用药时间长抗栓药物联合使用不同抗凝药物之间的转换指南出血风险：药物剂量<出血风险:抗栓药物联用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血风险0510152025大出血(%)非常低低中等高非常高<2种抗栓治疗

2种抗栓治疗***<出血风险：治疗方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血风险0510152025大出血（%)VeryLowLowModerateHighVeryHigh非介入治疗介