第12章 肺炎课件

肺炎

Pneumonia第12章肺炎272内容提要

概述

定义分类

支气管肺炎

病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗

几种不同病原体所致的肺炎第12章肺炎272教学基本要求了解小儿肺炎的分类。掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。第12章肺炎272

肺炎是儿科的一种常见疾病。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。

概述第12章肺炎272

肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。肺炎的定义第12章肺炎272病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类

发生肺炎的地区进行分类

分类(Classification)第12章肺炎272支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分类第12章肺炎272细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎第12章肺炎272按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)第12章肺炎272按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)第12章肺炎272按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)第12章肺炎272按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。第12章肺炎272支气管肺炎(Bronchopneumonia)第12章肺炎272病因易感因素病原体诱因第12章肺炎272易感因素解剖生理特点免疫功能特点第12章肺炎272病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体第12章肺炎272诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)第12章肺炎272

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理第12章肺炎272主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理第12章肺炎272第12章肺炎272

1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。第12章肺炎272

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症第12章肺炎2723.循环系统

心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）第12章肺炎272

4.神经系统

颅内压增加脑水肿中毒性脑病第12章肺炎272

5.胃肠道功能紊乱

胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血第12章肺炎272一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)第12章肺炎272主要症状发热咳嗽气促全身症状第12章肺炎272体征

呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀肺部啰音第12章肺炎272第12章肺炎272第12章肺炎272重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病第12章肺炎272呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰第12章肺炎272

心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者

4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

5.肝脏进行性肿大

6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿循环系统第12章肺炎272中毒性心肌炎:

烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC第12章肺炎272脑水肿中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

2.球结膜水肿，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、惊厥

4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

5.呼吸节律不整

6.有脑膜刺激征神经系统第12章肺炎272食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便消化系统第12章肺炎272抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

1.血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常

4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度

5.肾功能正常

6.肾上腺皮质功能正常

7.ADH升高第12章肺炎272脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症第12章肺炎272血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）外周血检查实验室检查第12章肺炎272细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术病原学检查第12章肺炎272病原学检查其他病原学检测:

肺炎支原体（MP）冷凝集试验特异性诊断衣原体

CT、CP第12章肺炎272

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)第12章肺炎272早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱X线检查(ChestRoentgenogram)第12章肺炎272正常胸片支气管肺炎第12章肺炎272大叶性肺炎正常胸片第12章肺炎272间质性肺炎正常胸片第12章肺炎272并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱

第12章肺炎272脓气胸正常胸片第12章肺炎272肺脓肿正常胸片第12章肺炎272肺脓肿示意图第12章肺炎272脓胸示意图第12章肺炎272脓气胸示意图第12章肺炎272肺大疱示意图第12章肺炎272诊断发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重第12章肺炎272支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核(Tuberculosis)鉴别诊断第12章肺炎272综合治疗

控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持治疗原则治疗第12章肺炎272一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充

第12章肺炎272病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染第12章肺炎272细菌感染抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程第12章肺炎272根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类第12章肺炎272抗生素疗程：

普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周；肺炎支原体:2～3周。第12章肺炎272细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用第12章肺炎2721.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他对症治疗第12章肺炎272适应证：1.中毒症状明显

2.严重喘憋或呼吸衰竭

3.伴有脑水肿、中毒性脑病

4.合并感染中毒性休克

5.胸膜渗出肾上腺皮质激素的应用第12章肺炎272并发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物第12章肺炎2722.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复第12章肺炎272

3.SIADH的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水

4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。第12章肺炎2725.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流第12章肺炎272生物制剂血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）第12章肺炎272预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染第12章肺炎272几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎第12章肺炎272简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。轻症中、重症

呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）第12章肺炎272腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)

最常见的腺病毒（ADV）为3、7型

ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。

第12章肺炎272金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)

病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。

X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液

第12章肺炎272金葡菌肺炎示意图第12章肺炎272金黄色葡萄球菌肺炎