重症病人肠内营养管理课件

重症病人肠内营养管理重症病人肠内

营养管理重症病人肠内营养管理2营养不良的原因重症病人营养不良发生率100％重症病人的代谢特点

重症病人肠内营养管理3应激反应

合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡

分解激素

严重创伤大手术严重感染危重病人代谢特点分解代谢>合成代谢重症病人肠内营养管理4合理的营养

避免过度喂养overfeeding→underfeeding

营养支持的原则肠内营养(EN)

首选生理性途径肠外营养(PN)

人为的治疗途径常用营养方式混合营养（PN+EN

）“全营养”PPN+PEN旷置肠道对机体的影响营养不良内毒素/细菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良肠道是应激反应的中心--是MODS的发动机，motor只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩充足的血液供应。

如何维护肠道功能避免肠道长期旷置，及早进行EN。应用保护肠粘膜的营养物质。保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素。重症病人肠内营养管理8推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月

早期EN的概念：“进入ICU24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机重症病人肠内营养管理9EN的程序㈢实施营养支持怎么给㈠评估营养状态是否需要㈡确定营养需求要多少重症病人肠内营养管理10NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具重症病人肠内营养管理11

参数

轻度不良中度不良重度不良

下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21转铁蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.2<1.2体质指数

17~18.5

16.9~16<16淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800㈠评估营养状况重症病人肠内营养管理12㈡确定营养需要量间接能量测定仪：代谢车人体成分测量仪Harris-Benedict公式避免过度喂养①按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：体重；H：身高；A：年龄)㈡确定营养需要量根据患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重以及标准体重等因素综合计算。肥胖体重=0.5×（实际体重-理想体重）+理想体重；早期20～25kcal/(kg.d)，病情稳定后30～35kcal/(kg.d)。②按实际情况计算㈡确定营养需要量营养底物热量来源--脂肪、糖和蛋白脂肪(产热9.3Kcal/g)糖(产热4Kcal/g)蛋白质(产热4Kcal/g)㈡确定营养需要量重症病人肠内营养管理16糖脂比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=100～250:1蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统葡萄糖>100g<250g/d重症病人肠内营养管理17人体必需营养素巨营养素碳水化和物脂肪蛋白质微营养素3-4%维生素电解质微量元素水:55-65%重症病人肠内营养管理18肠内营养制剂重症病人肠内营养管理19EN制剂类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vivonex(维沃)短肽类：百普素、百普力整蛋白制剂：能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等高能量制剂：高能能全力

瑞高等匀浆制剂(匀浆膳)③特殊膳食(糖尿病饮食等)：康全力重症病人肠内营养管理20匀浆膳2两馒头100ｇ233卡蛋白7.8ｇ1袋牛奶250ml162卡蛋白7.5ｇ2个鸡蛋120ｇ187卡蛋白15.2ｇ花生油20ｇ(脂肪)200卡2-4两冬瓜或西葫芦炒

一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,每日二份,热卡1600,蛋白60ｇ一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶山东省千佛山医院重症病人肠内营养管理21。

短肽类制剂代表产品为百普素和百普力百普素：125g/袋;无膳食纤维百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶含水解蛋白20g,氮3g,含糖88g,热卡352脂肪8.5g,热卡80;糖脂比4:1;非蛋白热卡:氮=144:1渗透压440毫渗量.PH4.0每日1000-2000ml,加温开水及电解质等重症病人肠内营养管理22。

整蛋白制剂安素粉剂：400g,2000卡/瓶,无膳食纤维含水解蛋白64g,氮10g,含糖242g,热卡968;脂肪16g,热卡150;糖脂比6:1;非蛋白热卡:氮=144:1渗透压443毫渗量;PH4.0每平勺10g,50g加温水200ml溶解至250ml,1卡/ml,浓度20%每日1000-2000ml,根据病情加入电解质等重症病人肠内营养管理23整蛋白纤维型制剂能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,含糖62g,热卡248;脂肪20g,热卡196;非蛋白热卡:氮=133:1糖脂比1.2:1;

7.5g膳食纤维渗透压250毫渗量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,+温开水电解质等①口服

②管飼㈢实施营养支持重症病人肠内营养管理25EN管饲途径鼻胃(肠)管经皮胃造口置管经皮胃空肠造口置管EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间>6周中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月

重症病人肠内营养管理27管饲方法聚氨酯鼻胃管(带导丝)螺旋鼻胃肠管(被动和主动放置)液囊鼻空肠管(重力作用)重症病人肠内营养管理28重症病人肠内营养管理29复尔凯螺旋型鼻肠管指征：返流：鼻胃管46％，小肠内管饲6％呕吐N外科胃瘫重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率78％重症胰腺炎 重症病人肠内营养管理30复尔凯螺旋型鼻肠管具有记忆功能；管道最前端23cm圆环，2.5圈内径2.4mm，外径3mm全长约145cm，过幽门管道头部有4个侧孔不透X光，水激活重症病人肠内营养管理31复尔凯螺旋型鼻肠管快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门，马叮林10mg口服安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位

重症病人肠内营养管理32复尔凯螺旋型鼻肠管缺乏胃动力药物辅助促进激发红霉素:3mg/kg，0.25g稀释100ml,20min静滴15min后置管胃复安:10-20mg,置管前15minim12小时未达到位置，重复应用重症病人肠内营养管理33螺旋型鼻肠管置入方法床旁置管至胃:被动等待过幽门；应用药物促进主动置管至十二指肠＆空肠X线透视下内窥镜引导下重症病人肠内营养管理34肠内营养实施要求重症病人肠内营养管理35分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(100～120ml/h)浓度不能过高：渗透压温度不能过低(≥37℃)EN四度三冲洗床头高度大于30°喂养饭后、喂药前后、定时冲洗重症病人肠内营养管理36配制安素营养液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第六天:400克+2000ml;20%,100ml/h重症病人肠内营养管理37营养液输入方式推注:＜30ml/min重力滴注（间断或持续),6-8h

连续泵喂养

小肠内喂养:

始终采用泵喂养方式!!重症病人肠内营养管理38管饲营养液的方式空肠是以慢蠕动方式吸收营养液,因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速重症病人肠内营养管理39Flocarerange

复尔凯肠内营养输注系统重症病人肠内营养管理40营养液输入方式

重症胰腺炎患者先给予每天3次灌注中药生大黄液30～50ml，病人出现肛门排气，排稀烂便滴入5%葡萄糖水，以50ml/h速度滴入，病人无腹胀、腹痛加重和腹泻情况时可输注营养液百普力，开始用量20～30ml/h，如无不适，以后每24h加倍，可逐渐加量至100～120ml/h，重症病人肠内营养管理41恶心、呕吐腹泻、腹胀或便秘25％，63％EN并发症防治误吸或返流重症病人肠内营养管理42腹泻、腹胀或便秘①食物喂饲有问题(渗透压过高、温度过低、输入速度过快、输入量过大)。②抗生素性腹泻。最常见并发症，发生率为25%，ICU高达63%。发生原因：③胃肠功能障碍—亢进或蠕动减弱。④患者不适应此种类型的EN制剂。重症病人肠内营养管理43处理原则严格遵循EN液输入的原则。腹胀或便秘--胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应用缓泻剂。生理性腹泻--适当应用收敛药物。抗生素性腹泻—立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。更换EN制剂。严重者停用EN，必要时行胃肠减压。重症病人肠内营养管理44也是EN常见并发症，发生原因：营养液渗透压过高--胃潴留。营养液温度过低--影响胃肠蠕动。营养液输注速度过快--排空障碍。呕吐及返流胃肠功能障碍—胃潴留或肠梗阻。体位和营养管位置不当。不适应此种类型的EN制剂。重症病人肠内营养管理45速度不能过快(起始<30～40ml/h)浓度不能过高量不能过大温度不能过低(≥37℃)调整营养素剂型。应用胃肠动力药。改鼻