护理学基础 第十六章 医疗与护理文件记录

第十六章医疗与护理文件记录【学习目标】描述医疗与护理文件记录的意义、原那么及管理要求按正确标准做好医疗护理文件〔包括体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告及护理病历〕的书写『记录的意义』提供信息为诊疗及护理方案的制定提供理论依据提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据第一节医疗与护理文件的记录和管理『记录的原那么』1、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。2、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与剪贴。3、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。第一节医疗与护理文件的记录和管理『医疗与护理文件的管理』「管理要求」各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丧失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或专职人员保管。第一节医疗与护理文件的记录和管理

放置位置病历夹病历车病案室「管理要求」『出院〔转院、死亡〕病历排列顺序』1、住院病历首页2、出院或死亡记录3、入院记录4、病史及体格检查5、病程记录6、会诊记录7、检验和检查报告8、护理记录单9、医嘱单〔按时间顺排〕10、长期医嘱执行单11、体温单〔按时间顺排〕12、门诊病历交还患者第一节医疗与护理文件的记录和管理第二节

医疗与护理文件的书写〔一〕体温单〔二〕医嘱单〔三〕出入液量记录单〔四〕特别护理记录单〔五〕病室交班报告〔六〕护理病历一、体温单第二节医疗与护理文件的书写〔一〕眉栏济宁医学院附属张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312021-01-012323456712Ⅱ-0411/4体温记录单3〔Ⅱ〕体温单(二)40~42℃横线之间体温单40～42℃横线之间入院--八时二十分分娩于二十时十三分转出--九时二十分出院--十五时三十分40～42℃横线之间(三)体温、脉搏、呼吸曲线用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42℃之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。体温符号：口温、腋温×、肛温物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红“〞表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连体温不升〔<35℃〕者，用点表示，于蓝点处以“↓〞表示有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v〞字外出、拒测等未测T，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出〞、“拒测〞或“请假〞等，前后两次体温不相连——T曲线绘制体温单go体温的绘制T曲线绘制v(三)体温、脉搏、呼吸曲线脉搏用“〞表示，心率用“〞表示P与T重叠，那么先画T，再将红笔在外画红圈脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单——P、心率曲线绘制x脉搏的绘制P、心率曲线绘制——R绘制体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线蓝“〞表示，两次R之间用蓝线相连呼吸与脉搏重叠时：1818192022191818(四)底栏用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0〞，大便失禁或人工肛门记“※〞，灌肠符号用“E〞表示，尿量：记前一日的总量，导尿以〞C〞表示，小便失禁以“※〞表示出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量体温单底栏(四)底栏体温单二、医嘱单医嘱单医嘱范例：呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶碱500mg速尿20mgivst

舒乐安定5mg.po.sos明晨禁食行B超检查2007-12-199:00am张平ivgtt.qd医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。各种执行卡长期医嘱执行单医嘱单〔一〕与医嘱有关的表格长期医嘱单临时医嘱单长期医嘱(standingorder)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱(statorder)：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。医嘱单〔二〕医嘱的种类一级护理心内科护理常规低盐饮食消心痛10mgpotid一级护理半流质饮食10%葡萄糖250ml+氨苄西林3.0givgttqd〔二〕医嘱的种类备用医嘱：(1)长期备用医嘱(standbyorder)：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期前方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。(2)临时备用医嘱(sosorder)：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行那么失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试〔〕9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱处理－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。〔三〕医嘱的处理医嘱单护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名〔三〕医嘱的处理医嘱单临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试〔〕9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。备用医嘱处理－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶50mgimq6hprn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。地西泮5mgposos,假设过时未执行，那么由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用〞二字。〔三〕医嘱的处理医嘱单『医嘱的处理-医嘱本』医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上处理→服药单、注射单、饮食单、输液卡→各组护士执行医生开医嘱→医嘱本→主班护士

转抄→长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：〔1〕长期医嘱将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩“√〞将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红“√〞，表示已处理〔2〕临时医嘱执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“√〞，执行者注明执行时间、签名将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩“√〞︻医嘱的处理医嘱本︼停止医嘱处理－把相应执行单上的有关工程注销，同时注明停止日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名〔三〕医嘱的处理〔三〕医嘱的处理〔四〕本卷须知三、出入液量记录三、出入液量记录『入量』1、摄入的液体量2、“隐藏〞于食物中的水分3、代谢来源(氧化产生的水〕：蛋白质：40ml/100g；脂肪：100ml/100g；碳水化合物100ml/100g4、治疗量『出量』1、尿量2、无感丧失的水分3、粪便中的水分4、其他：出血量、引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳出物量等输液量输血量三、出入液量记录记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结，将结果用蓝钢笔填写再体温单相应栏目上。不需继续记录出入液量后，记录单无须保存出入液量记录单日期时间入量出量签名项目量（ml)项目量（ml)、、07:00、、19：0012h小结、、、、、、07：00、、24h总结姓名

床号

诊断

科别

病房

住院号

四、特别护理记录单

specialnursingrecord记录方法蓝钢笔填写眉栏日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。记录数据只填数字，不需填写计量单位。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结