胸痛的鉴别诊断和分级

关于胸痛的鉴别诊断和分级胸痛的特点胸痛病人多，占年急诊量的5％胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大第2页,共57页，星期六，2024年，5月胸痛的常见原因第3页,共57页，星期六，2024年，5月致命性胸痛的鉴别诊断第4页,共57页，星期六，2024年，5月胸痛患者的诊疗程序第5页,共57页，星期六，2024年，5月就诊胸痛0进入监护各性化治疗选择合适的诊断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血高危到达后15分钟内首先评估1小时内危险分层溶栓PTCA稳定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理第6页,共57页，星期六，2024年，5月急性冠脉综合征（ACS）第7页,共57页，星期六，2024年，5月第8页,共57页，星期六，2024年，5月ACS危险因素年龄>40男性或绝经后的妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动第9页,共57页，星期六，2024年，5月缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS第10页,共57页，星期六，2024年，5月ACS心电图表现第11页,共57页，星期六，2024年，5月两个以上导联出现ST压低>1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置>1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄非特异性ST－T改变（<1mm），特异性差症状相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）第12页,共57页，星期六，2024年，5月全导联心电图下壁：V7-V9/V3R--V5RV1导R波高大：V7-V9右室梗的诊断多次、反复描记ECG第13页,共57页，星期六，2024年，5月正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2第14页,共57页，星期六，2024年，5月心肌坏死标记物第15页,共57页，星期六，2024年，5月意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义第16页,共57页，星期六，2024年，5月心肌标记物升高及持续时间第17页,共57页，星期六，2024年，5月第18页,共57页，星期六，2024年，5月肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大第19页,共57页，星期六，2024年，5月2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡的预测因子第20页,共57页，星期六，2024年，5月TnI水平预测UA/NSTEMI死亡的风险1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

风险比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)第21页,共57页，星期六，2024年，5月冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危行血运重建的根据复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危局限性：二维第22页,共57页，星期六，2024年，5月微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞第23页,共57页，星期六，2024年，5月急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危，

适于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性第24页,共57页，星期六，2024年，5月静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性第25页,共57页，星期六，2024年，5月病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性第26页,共57页，星期六，2024年，5月高龄(>75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变其它影响危险分层的因素还有：第27页,共57页，星期六，2024年，5月ACS处理程序第28页,共57页，星期六，2024年，5月肺栓塞第29页,共57页，星期六，2024年，5月流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位第30页,共57页，星期六，2024年，5月临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸有关伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧第31页,共57页，星期六，2024年，5月诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D－Dimer第32页,共57页，星期六，2024年，5月确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影第33页,共57页，星期六，2024年，5月主动脉夹层第34页,共57页，星期六，2024年，5月易患因素冠状动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos综合征孕期第35页,共57页，星期六，2024年，5月临床特点疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛由于可以发生卒中，AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性第36页,共57页，星期六，2024年，5月胸片：纵膈增宽对比增强CT检查方法第37页,共57页，星期六，2024年，5月检查方法MRI动脉造影第38页,共57页，星期六，2024年，5月急性心包炎第39页,共57页，星期六，2024年，5月临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除第40页,共57页，星期六，2024年，5月心电图表现第41页,共57页，星期六，2024年，5月是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关）严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音可通过心脏超声确诊二尖瓣脱垂第42页,共57页，星期六，2024年，5月气胸第43页,共57页，星期六，2024年，5月临床特点可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压听诊：一侧呼吸音降低第44页,共57页，星期六，2024年，5月诊断可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病确诊：胸片张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者第45页,共57页，星期六，2024年，5月胃肠道疾病第46页,共57页，星期六，2024年，5月临床特点食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味平卧症状加重，抑酸药可缓解食管痉挛突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解消化性溃疡胰腺疾病胆道疾病第47页,共57页，星期六，2024年，5月诊断不能通过治疗来确诊原因1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科第48页,共57页，星期六，2024年，5月急诊胸痛患者临床及危险因素分析第49页,共57页，星期六，2024年，5月临床资料于1999年5月---2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人根据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层第50页,共57页，星期六，2024年，5月男126,女93平均年龄61.9±13.5留有病史资料者高危:90中危:65低危:74第51页,共57页，星期六，2024年，5月胸痛症状分析撕裂样紧缩样痉挛样烧心样胸闷压榨性针刺样不典型高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危20（32%）18（28%）15（24%）10（16%）第52页,共5