康复医学科教学查房记录

康复医学科教学查房记录地点时间记录人教学查房题目脑血管病恢复期

病例情况（规培生汇报病史）教学对象XXXXXXXXXXXXXXXXXX汇报病史

患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。

入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。

专科检查

：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。

基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。

诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。

规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。

主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。

肌力：即肌肉运动时最大收缩力。

根据肌力的情况，一般均将肌力分为0-5级，共六个级别；

0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；

1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；

2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；

3级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力；

4级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全；

5级：正常肌力；

临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；

不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。

查房结束后讨论记录：

规培生发言：

.逐条归纳病例特点：

（1）患者，女性，49岁；

（2）因“左侧肢体活动不利1月余”入院；

（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。

（4）查体:

神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。

（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

（1）病例诊断：脑血管病恢复期

（2）鉴别诊断：

1.脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周-数月，表现为持续性头痛、抽搐、视力下降等，头颅CT检查可见颅内占位性病变，小结节大水肿的特点，故排除；

2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅CT检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。

（3）治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。

（三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维:脑血管病是康复科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。

学习总结

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和

不足之处。总结要点：①通过本病例规培医师及住院医师掌握、

熟悉、了解关于脑血管病的内容；②关于本病例还需要思