魏盟-心肾综合征课件

上海交通大学第六人民医院心内科1心肾综合征——一个心内科医生的视野魏盟2慢性心力衰竭和肾脏功能不全发病率和死亡率高3慢性充血性心力衰竭〔CHF)在人群中的发生率约2%CardiolClin2001；19；547-555我国充血性心力衰竭人数超过400万中华心血管病杂志2003,31〔1〕：3-6尽管CHF的治疗有了很大进展，但男性一年死亡率下降并不多。NEnglJMed，2002；347:1397-1402我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿Lancet.2021Mar3;379(9818):815-22.心血管疾病及肾脏疾病共同的危险因素的增多4心肾功能损伤高血压脂代谢紊乱吸烟,运动减少糖尿病老年,肥胖男性心血管疾病发生肾脏并发症率的升高5CHF患者伴低eGFR者心血管死亡和心衰恶化住院率高6Charm研究：病症性心衰2680人Circulation：2006:113:671-678心肾综合征的定义和分型〔Ronco〕72021年KDIGO/ADQI发表专家共识,明确地将CRS定义为:心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能性病变可以导致另一器官的急性／慢性功能损害的临床综合征。8急性心肾综合征（CRS1型）心功能突然恶化（如急性心源性休克，失代偿性心力衰竭等）引起的急性肾损害。此型患者最常见。慢性心肾综合征（CRS2型）慢性心功能异常（如慢性充血性心力衰竭）引起的进行性慢性肾脏病。——狭义的心肾综合征急性肾心综合征（CRS3型）肾功能突然恶化（如急性肾小管坏死，急进型肾小球肾炎等）引起的急性心功能损害（如心力衰竭，节律紊乱，心肌缺血）。慢性肾心综合征（CRS4型）慢性肾脏病（如慢性肾小球肾炎等）引起的心功能减退，心室肥厚，心室舒张功能不全和（或）心血管不良事件危险增加。继发性心肾综合征（CRS5型）系统性疾病（如糖尿病，SLE,淀粉样变病及败血症等）引起的心脏及肾脏功能损害。II型心肾综合征流行病学Ⅱ型ＣＲＳ的肾功能恶化与不良预后和住院时间延长相关。Ｈebert等调查发现，收缩功能衰竭的患者〔射血分数≤40％〕，26％伴有慢性肾脏病。EurJHeartFail.2021Aug;12(8):861-5.Meta分析显示：对80098例心力衰竭患者随访１年分析提示，38％具有肾损伤。JACC,

2006May16;47(10):1987-96.

910图慢性心肾综合征（CRS2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压11I型CRSADHERE110万5千急性失代偿性心衰30%合并CRD，21%的血肌酐上升>2.0mg/dlIII型CRS还不是很清楚，急性肾损伤发生率住院患者9.1-35%，双侧肾动脉狭窄45％出现急性肺水肿IV型CRS非糖尿病CKD人群中一年中进展为充血性心衰的比率为30.7%V型CRS中国糖尿病发生率6.7%,T1DM患者糖尿病肾病发生率30–40%,T2DM患者中约20%,Framingham研究HbA1c升高1%心衰增加8%~15%,心衰患者糖尿病患病率达20%,I型CRSIII型CRSIV型CRSV型CRS关于目前分型的思考Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的分型，但还需要多学科的共识，还存在以下一些问题1.临床的情况更为复杂，多型共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，V型的急性发作型等2.CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的根底上，有时候不能分清谁为因谁为果，特别是慢性型〔II和IV)3.某些新因素导致的疾病比方造影剂肾病不能明确划分为哪一型个人意见，强调主要矛盾的诊断和两个器官分别的分级诊断12发病机制和治疗矛盾治疗矛盾：治疗心衰需降低后负荷和大量利尿，这样致肾灌注缺乏，肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找微弱的平衡。

13心脏疾病血流动力学紊乱RAAS系统SNP(交感神经系统)紊乱贫血炎症氧化应激内皮功能紊乱，其他免疫机制肾脏疾病代谢毒物内分泌紊乱II型心肾综合征〔狭义〕诊治建立在客观诊断标志物根底上的早期诊断分期治疗14心衰的早期诊断标志物BiomarkerAssociatedinjuryBNPHemodynamicoverload,neurohormonalactivityNT-proBNPHemodynamicoverload,neurohormonalactivityTroponinTMyocardialinjury,hemodynamicoverloadActin,actindepolymerizingfactorIschemiaanddelayedgraftfunctionCytokines(IL-6,8,18)inflammatoryactivityEchocardiographyCardiachypertrophyDecreasedcardiacoutput1516Biomarkersandacutekidneyinjury.AKI:Acutekidneyinjury;AP:Alkalinephosphatase;BNP:B-typenatriureticpeptide;DM:Diabetesmellitus;GFR:Glomerularfiltrationrate;GST:Glutathione-S-transferase;GT:Glutamyltransferase;Hb:Hemoglobin;LDH:Lactatedehydrogenase;KIM-1:Urinarykidneyinjurymolecule-1;MMP:Matrixmetalloproteinase;NAG:N-acetyl-β-d-glucosaminidase;NGAL:Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin;NHE3:Na+/H+exchangerisoform3;ProANP:Pro-atrialnatriureticpeptide;RBP:Retinol-bindingprotein;RRT:Renalreplacementtherapy.SeminNephrol.

2021Jan;32(1):79-92.肾脏损伤的早期诊断标志物分级〔分期〕治疗17肾脏功能的分级心脏功能的分期A患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变B患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭的症状C患者过去曾出现或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭D进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗A期心肾综合征一旦发生，很难终止早期预防相关危险因素18控制肾脏损伤的危险因素危险因素：高血压ACCORD研究：激进降收缩压<120mmHg，急性肾功能不全高钾血症增加3倍ACCF/AHA2021专家共识高血压合并肾病的人应首先使用ACEI或ARB糖尿病动脉粥样硬化SWEDEHEART研究他汀改善I-IV期CKD死亡代谢综合征高尿酸血症-损伤DNA,RNA,氧化应激，氨基酸及不饱和脂肪酸氧化别嘌醇改善肾血管高压,eGFR,内皮功能，改善心肾预后inturolnephrol2021Jun;43(2):441-9合并病史和疾病肾功能恶化病史，肺动脉高压，严重感染使用NSAID，大剂量利尿剂，造影剂等药物19肥胖和代谢综合征1.20Cardiorenalmedicine，2021Jan;1(1):5-12.

B期21RAAS阻断剂治疗与肾功能恶化的关系ACEI改善病症性心衰(LVEF40%)的心功能、住院率EurJHeartFail，2021Oct;10(10):933-89肾功能恶化与RAS阻断剂无关AmHeartJ，2004,147:331IMPROVEHF研究肾功能恶化影响ACEI/ARB使用AmJCardiol

2021Apr15;105(8):1140-6ACEI导致肌酐升高的那局部人群最终因ACEI获益更大ArchInternMed.2000;160:685–693联合使用ACEI和ARB可增加肾功能的损伤AmJKidneyDis，2021Feb;53(2):332-45在少尿的心衰患者，使用利尿剂，ACEI，ARB或醛固酮拮抗剂应每天复查肾功能，血肌酐250μmol/L或上升超过50%，不推荐常规使用ACEI,ARBs或醛固酮拮抗剂。初始使用升高血肌酐浓度>0.3mg/dL，应严密监测肾功能,ESC指南>3.5mg/dl应该停用CanJCardiol2007Jan;23(1):21-45.2223保证MAP>60mmHg降低利尿剂50%，一周内重新检查CrCr升高大于25%开始ACEI的使用ACEI减量，5-7天内评估

CrCr升高小于25%，继续使用1-2周内检查CrCr稳定或改善，继续治疗反思治疗方案，停止肾毒性药物停止NSAIDS评估肾动脉狭窄肾动脉多普勒超声Cr继续恶化考虑减少其他降血压药评估充分容量充盈保证充分的灌注压HeartFailRev.

2021Jan3.[Epubaheadofprint]β阻滞剂改善心衰合并肾功能不全患者全因死亡率和心血管死亡率—Meta分析JACC.

2021Sep6;58(11):1152-61.C期25利尿剂的利与弊26改善容量过载激活神经体液机制降低水钠潴留电解质紊乱，血容量下降，心输出量下降，肾功能恶化，高尿酸血症控制血压利尿剂抵抗，增加其他药物的毒性控制细胞外液容积大剂量利尿剂增加死亡率（SOLVD和PRAISE研究）27利尿剂抵抗的治疗醛固酮拮抗剂LVEF<35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功能.RALESACEI＋安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30％以上NEJM1999；341：709EPHESUS研究心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16％JAmCollCardiol.2021Nov1;58(19):1958-66.醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率CJASN2006，1：256Cr升高>2.5mg/dL或血钾>5.5mmol/L,ESC指南建议螺内酯或依普利酮剂量减半；Cr升高>3mg/dL或血钾>6mmol/L,ESC指南建议停用该类药物EurJHeartFail，2021Oct;10(10):933-892829扩血管和强心药物的利与弊

缺少相关的大型临床试验洋地黄增加心输出量可能增加心肌损伤，心律失常，恶化预后，没有直接的肾脏作用钙增敏剂（左孟西坦）增加心输出量，改善血流动力学，改善肾灌注，利尿低血压，疗效不明确30硝酸盐（硝酸甘油）扩张静脉，改善心肌缺血，降低后负荷低血压

可能导致肾脏低灌注硝普钠改善心功能不全期，扩张动脉和静脉，降低前后负荷低血压，降低GFR内皮素拮抗剂改善血流动力学及临床症状短期和长期临床获益还不明确多巴胺改善肾血流，改善心功能短期和长期临床获益还不明确31Circulation2005,111;1487-91AmJCollCardiol，2006,98:226-229CurrHeartFailRep.2021;8:226-32.重组人BNP的利与弊利Nesiritide扩张血管，降低血压和心室充盈压，增加心输出量，排钠和利尿小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用弊较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml-0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险ASCEND-HF

试验显示其安全，没有恶化肾功能，温和改善了呼吸困难，但并不改善近期的死亡率和住院率。Fusion-II研究显示短中期内并不改善全因死亡率和住院率32低钠血症在CHF中的意义33低钠血症代表循环中的神经激素〔CA、RAAS、AVP〕水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志说明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反响对ACTIVinCHF研究的Posthoc分析说明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后〔提高≥2mmol/L〕与抚慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1%，低钠血症持续者为21.7%纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少AVP2受体拮抗剂34小样本研究显示：小剂量tolvaptan〔7.5mg/day〕治疗10个月改善了CHF患者的血流动力学JCardiol，2021Oct12EVEREST研究：4133例CHF病人随机应用tolvapton和抚慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响腺苷A1受体拮抗剂Tonapofylline促进了心衰患者利尿和利钠，可能改善肾小球滤过。ExpertOpinPharmacother.2021Oct;11(14):2405-15

长期预