脑卒中的康复含内容模板

湖南省中医特色专科——

嘉禾县中医医院针灸理疗科周小平主卒中的康复概述

中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年.：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，

10%患者1月内死亡。

个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担

五高易发因素：动脉粥样硬化高血压心脏病血液流变学异常血液病糖尿病不良饮食习惯等康复预防措施1、一级预防：预防脑卒中的发病因素具体:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。2、二级预防：发病后的早诊早治临床、康复：防止功能障碍的发生3、三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。脑卒中后功能障碍刚出生的婴儿脑卒中患者随意运动无偏瘫粗大运动有有感觉有障碍（深、浅、本体）大小便不能控制失控平衡无障碍原始反射存在病理反射视力模糊、不能跟踪目标偏盲认知低下障碍（忽略、失认、失用）言语无障碍（构音、失语）脑卒中常见症状发生率对侧肢体运动感觉丧失运动无力50~80%感觉障碍25%吞咽困难30%言语障碍构音障碍30%失语30%视觉障碍视野缺损7%知觉障碍单侧忽略6~14%精神障碍抑郁45~50%偏瘫指因脑血管意外所导致的以半侧肢体功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时伴有失语、失认、吞咽困难、情绪低落和视物不全等症状。偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动联合反应共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛2.异常姿势反射3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛4.精细协调运动丧失选择性的上肢及手功能丧失丧失自发性反应缺乏双手协调和眼手协调

脑血管病偏瘫的痉挛模式头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的

Babinski征者）

5.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性原因：肌张力异常、本体感觉异常、平衡反射异常坐位下，身体不对称可以被引发软瘫期患侧过分负重痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.对功能的影响

肢体运动能力丧失（痉挛↑偏瘫姿态强化、不能保持平衡）妨碍日常生活（穿衣、洗手、穿鞋等困难）妨碍工作与社交影响家庭与社会功能转归软瘫期—痉挛期—恢复期持续低张力状态软瘫期—恢复期软瘫期—痉挛期—后遗症期

Brumstrom偏瘫恢复六个阶段

Ⅰ联合反射

Ⅱ

共同运动

逐渐明显

Ⅲ

痉挛

Ⅳ

分离运动

Ⅵ

精细运动

逐渐恢复

Ⅴ速度运动

功能预测考虑三个方面的因素自然恢复过程对临床治疗的反应对康复治疗的有效性（脑卒中严重程度和类、伴随疾病、认知与自我感知、抑郁、年龄、家庭和社会支持）治疗分期软瘫期痉挛期改善期早期恢复期后遗症期临床期离床早期离床后期恢复期一级康复二级康复三级康复一级15~20天二级脑血管病病房康复科

2~3月三级80%社区康复照料中心20%急性脑血管病三级康复体系3个月后中风的恢复过程中风运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—废用、误用改变病人期望运动通过治疗、训练引发运动控制创造环境、再学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协同运动恢复功能性运动+康复目标

早期（一级）协助临床治疗，防止继发合并症的发生恢复期（二级）提高患者的肢体运动功能及日常生活能力改善期（三级）80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。20%经照料中心治疗，防止严重继发性残疾、并发症发生（感染、压疮、深静脉血栓、关节挛缩、肌萎缩）局部废用废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松全身废用位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成精神、情绪及认知的改变其他disusesyndrome康复训练理论基础1．脑控制运动而非肌肉，康复强调运动模式的改善——核心2．中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用（皮层学说：脑皮质、脑干、脊髓）运动发育是从下位→上位水平的成熟过程3．应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式（反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合）4．脑损伤的恢复遵循一定顺序——模仿婴儿正常发育的顺序。针对病变不同时期，综合采用多种康复手段，从不同方面帮助患者恢复功能根据患者个体情况制定相应长、短期康复目标-患肢可能恢复实用功能-患肢可能恢复辅助功能-患肢无法恢复功能

治疗原则灵活运动神经肌肉促进技术-早期、低张力-恢复期、痉挛（屈肌模式、伸肌模式）强调主动活动为主、被动活动为辅

治疗原则强调一对一治疗方式，强化规范化动作的训练将肢体运动功能训练与日常生活活动相结合注意与临床治疗密切结合，尽早干预注意患者如何度过治疗外的时间，这是康复成功的关键治疗原则

治疗原则

强调患者学习运动的感觉强调患者学习基本姿势与基本的运动模式按照运动的发育顺序制定训练计划将患者作为整体进行治疗评估内容病损、活动受限、社会参与不能1、身体能力评定运动功能（brunnstrom、Fuglmeyer评定)-粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力-精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术评估内容感觉功能（浅、深感觉）触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉认知功能（MMSE评定）言语与吞咽功能精神与心理状态评估内容2、作业能力评定ADL评定（Barthel指数）职业能力评定环境评定

偏瘫患者的训练目标和治疗计划

恢复阶段患者主要问题训练目标训练计划弛缓期肌肉松弛肌张力低下无自主性运动预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损害加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式良好肢位的保持床上体位转移训练关节被动运动患侧肢体主动运动痉挛期痉挛腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作关节被动运动肌肉持续牵拉训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势恢复期痉挛渐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强步行能力双侧肢体协调训练运动协调性训练提高运动速度训练精细运动训练步行训练偏瘫康复措施

1、运动疗法包括医疗体操、静气功、按摩、推拿、肌力训练、平衡训练、减重训练、步行训练、神经肌肉促进手法（恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治疗、X.O.S训练器治疗等。2、作业治疗针对患者脑卒中后患者所出现的功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练。3、理疗包括电疗、光疗、水疗、冷热疗、针灸、氧疗、体外反搏、脉管仪等。4、心理治疗对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病相抗衡的积极心理。5、言语治疗通过针对性的言语训练，尽可能的恢复患者的语言交流能力。6、支具、矫形器治疗矫正畸形，暂时或永久性替代或代偿脑卒中后的某些功能障碍，或为功能训练提供有利条件。7、推拿和针灸治疗8、注射治疗（化学性神经阻滞和肉毒毒素的应用）偏瘫康复措施偏瘫早期康复治疗误区床上体位功能位卧床休息，绝对制动过度强调他人护理关节活动不当（范围、频率掌握不当）过早下床强行行走手健身圈捏握和脚心按摩与刺激弛缓期患者的临床特点一般可持续几天，几周或更长。患肢被动关节活动度基本不受限，但仍有一些肌张力轻微升高。患者不能完成向健侧的翻身。不能维持坐位，易向患侧方向倾斜或跌到。不能完成站立和行走。急性期（早期卧床期）康复正确的卧位姿势（防止关节孪缩）床上坐位

维持关节活动度的训练（防止关节孪缩、静脉血栓）正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练（诱发肌肉主动运动）上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨仰卧位、半卧位坐位训练坐位平衡训练（1）支撑面积由大到小（2）身体重心逐步由低到高（3）从静态平衡到动态平衡（4）从自我保持平衡时至破坏平衡时维持平衡（5）在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡注意患侧肩部、上肢的保护床上体位摆放注意点枕头大小和硬度适中患者躯干长轴与床平行手中不放置硬物从患侧给予多的刺激患侧翻身训练键侧翻身训练注意点保持体位的对称性翻身时注意保护关节，防止关节的损伤定时翻身，防止压疮床头逐渐抬高，防止体位性低血压注意关节被动活动和牵拉（见图）活动范围由小到大，由近到远牵伸髂腰肌加强感觉刺激（兴奋手法）：触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激—强冷、热刺激特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度神经肌肉促进技术应用感觉抑制：轻扣击、拍打、缓慢挤压擦刷、触摸适宜的温度、强冷慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激关键点控制中部关键点：头颈、躯干、胸骨柄近端关键点：上肢肩峰、下肢髂前上棘远端关键点：拇指、拇趾肢体肿胀的处理抬高患肢戴弹力手套和弹力绷带冷热交替法手法按摩主动肌肉收缩偏瘫医疗体操通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环

痉挛期患者特点患侧肢体肌张力过高，出现异常的姿势反射，异常的运动模式。痉挛一般在几天之内或几周之内，出现典型的痉挛模式。坐位时身体重心放在健侧臀部。患者通常能站立，但几乎将身体所有的重心均放在健侧，不能再较小的支撑面上站立，常常会用一种异常的运动模式学习行走。治疗的目的就是缓解痉挛，导入选择性的运动模式。增加自动、随意地完成选择性运行动。分析：哪些部位的肌张力应该减少？哪些部位的肌张力应该增强？应该提高哪些部位的稳定性？应该抑制哪些姿势模式或运动反应？应该易化哪些姿势反应和运动模式？哪些精细动作需要先行训练，以何种顺序和何种方法进行。在全面评价的基础上选择抑制和易化技术FES、矫形器、注射技术、手术抑制下肢痉挛自我被动伸张法抑制下肢痉挛膝手位、跪位牵伸助力活动改善期康复训练促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。运动训练按照人类运动发育规律，由简—繁，易—难。翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。改善期能力目标1、能对患者进行耐力训练2、能对患者进行协调性训练3、能对患者进行改善步态的训练4、患者大部分日常生活活动自理坐起和坐位平衡训练坐位平衡转移训练上肢及手功能训练：①肩关节和肩带的活动；②肘关节活动；③腕关节屈伸及挠、尺侧偏移；④掌指、指间关节各的活动；⑤手的灵活性、协调性和精细动作训练。强迫治疗、运动想象治疗-向前伸触及物体，不能让手臂掉下来，不允许肘屈曲，除非由于物体位置的需要，确保患者前伸时肩关节外旋-患者有前伸肩内旋倾向）-将患者手放在治疗床上或维持手压在墙上（不允许肘屈曲，不允许手从墙上滑下来）-用腕关节控制，将玻璃杯抬起和放下（要求前臂处于中立位，训练中要用桡侧偏移不能屈肘）-患侧手指握持圆筒试着前臂旋后使物体末端接触桌面（不鼓励前臂旋前倾向）-用第三掌骨背侧压胶泥以形成压迹-鼓励在拇外展和其余手指伸展时抓握物体（避免用拇指内侧指边去抓握物体；避免用拇指屈曲来代偿掌外展；不鼓励屈腕以代偿拇指外展差）训练手的对指-用拇指和其他各个手指捡起各种小物件（确保用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘去抓握；不要通过屈腕来放开物体）-将一个杯子里的水倒入另一个杯子中（防止肩带提高肩内旋）-从对侧肩上捡起一块小纸片以手拿起桌面上的水针对上肢的机能训练，作业疗法有许多活动项目可供选择，治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活动项目。选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。进食训练站立平衡和行走训练行走训练：不宜过早进行，应在具备一定的坐位、立位平衡功能后进行。常见的异常步态划圈膝关节过伸患侧负重不充分髋膝屈曲站立训练站立平衡训练偏瘫患者行走动作的常见问题

站立相：伸髋及踝背屈不充分、膝关节小范围内的屈伸控制差、骨盆过度水平偏移；摆动相：足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢侧移等。步行训练：①步行前准备运动。②扶持步行或平行杠内步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→单足杖）到徒手步行。③改善步态的训练。④上下台阶训练。⑤复杂步行训练。下肢负重的准备训练

患者取仰卧位，患膝屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师用手将患者的足趾完全背伸，拇指在患者足背部向下压，解除膝屈曲的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。再令患者用自己的力量将患足抬起放回治疗台，维持膝关节屈曲位。必要时治疗师对膝关节给予辅助。以上动作反复进行直至患者、协调地完成。这样做可以有效地抑制下肢伸肌痉挛和联带运动模式，易化下肢负重及步行所必须的分离运动。负重训练患肢支撑期：患者站在治疗台前，双足并拢，治疗师位于患侧，一手控制患侧肩胛骨，另一手控制肘关节，维持其伸展，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。患肢摆动期：当患侧下肢在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。为防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。患肢负重步行前准备1、患侧下肢负重2、患侧下肢迈步训练：（1）膝关节屈曲训练：（2）髋膝屈曲训练：（3）髋内收、膝屈曲：（4）迈步前训练：屈膝，踝背屈。（5）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引导下肢向前方迈步。（6）足跟着地训练步行的基本条件患侧下肢能支撑身体3/4的重量（站立床、站立架、斜板站立）能自我保持站立平衡（肩带、膝踝矫形器）患肢能主动屈伸迈步训练行走训练上楼训练下楼训练协调能力的训练上肢定位、方向性活动：触摸治疗师伸出的手指（不断变换位置）。接住抛过来的软球。在纸上画圆圈。全身协调性训练原地摆臂踏步运动。弓箭步转身运动。跳跃击掌。跳绳。功率自行车、划船、打球、障碍步行、太极拳等。日常活动训练穿衣训练穿袜训练洗漱训练洗澡训练交流训练头痛脖子痛肩膀痛胸口痛肚子痛腰痛屁股痛腿痛脚痛头痒脸痒耳朵痒脖子痒膀子痒背痒肚子痒屁股痒腿痒要小便要大便肚子饿肚子胀要喝水冷热家务训练社会活动后遗症期的康复治疗：①维持性训练②使用辅助器具③健侧代偿作用④家庭环境改造⑤职业、社会、心理康复康复治疗中棘手问题处理肩痛（ROM、压力治疗、理疗、药物）肩半脱位（体位摆放、肩托带）异位性骨化（预防、不进行创伤性操作）骨折（预防骨质疏松、防止跌倒）肩痛的治疗原因：盂肱关节半脱位，肩胛骨粘连，患侧臂、腕、指肿胀、皮温异常，多汗、颜色改变、肌肉萎缩、肩手关节孪缩。治疗：①体位矫治②放松疗法③物理疗法④抗痉孪治疗⑤药物治疗⑥心理治疗肩手综合征的治疗原因：长时间的腕关节强制性掌屈、长时间病侧手背静脉输液反射性交感神经营养不良及血管运动障碍为主要表现。治疗：①认神经肌肉本体无受促进法为主，每天1次②保持良好的肢体位，保持腕关节背屈位。③冷热水浸浴。④向心压缩性缠扎法⑤干扰电疗法

肩关节半脱位的治疗（23-60%发生）原因：①肩关节锁定功能丧失②肩关节周围肌肉张力减弱的萎缩③解剖结构的不稳定性。治疗：①维持正确体位②矫正肩胛骨位置的方法③刺激稳定肩关节的肌群④保持肩关节的正常活动范围肩膝保护具康复治疗新方法运用部分重量支撑(PartialBodyWeightSupport，PBWS)步行训练使患者步行中身体重心的分布趋于对称，提高稳定性减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者早期下床活动改善和加大下肢ROM；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，促进正常步态恢复增加了平衡稳定性，安全性提高，消除患者紧张和恐惧心理强迫性运动治疗(CI)

Constraint-InducedMovementTherapy入选标准：（20%～25%患者达此水平）1、轻到中等程度患者2、手腕能主动背伸至少20度，除拇指外至少有其他两指背伸10度。3、要求被动关节活动度：肩屈曲外展≥90°外旋>45°，肘伸展只需30°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节的屈曲挛缩<30°。4、无明显的平衡问题，健手被固定后，行走应有足够的稳定性。5、除外严重的心肺和其他脏器疾病以及严重的认知障碍和严重的失语症；6、年龄在8岁以上；病后2-3周内进行强迫或减少健侧肢体使用保证患者清醒状态下90%时间内用偏瘫肢体6小时/每天患侧上肢“shaping”训练，中间穿插休息1小时,训练8周下肢与上肢程序不同，不要求束缚健侧下肢，强调双下肢实用功能活动如何在神经科早期介入康复不能有效康复介入分析-观念落后-时间紧（挂水时间长）-经济效益带来的问题-错过康复最佳时机-并发症-医源性损伤-增加治疗后期费用改变策略领导支持效果（卒中单元、PT、OT、ST）康复知识讲座利益分成病史特点？体检特点？体检欠缺？诊断？鉴别诊断？治疗措施？注意事项？谢谢！再见！COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练