腓总神经损伤的康复

腓总神经损伤康复

骨关节康复科中国康复研究中心北京博爱医院徐峰腓总神经损伤的康复第1页

第一节概述

一、腓总神经解剖

于腘窝上方自坐骨神经分出，绕过腓骨头而至小腿前部，分出腓肠外侧皮神经，分布于小腿外侧面，然后形成腓浅神经和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，并分出足背内侧皮神经和足中间皮神经，分布于2～5趾背侧皮肤。腓深神经支配胫骨前肌、踇长伸肌、踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1.2趾间背侧。腓总神经损伤的康复第2页二、损伤原因位置表浅,在下肢神经损伤中最多见。。撞击、挤夹、压迫、冷冻、电击、放射性伤、火器伤等外界原因损害代谢障碍（糖尿病）、结缔组织疾病（结节性多动脉炎）和麻风所累。腓骨小头或腓骨颈骨折、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等。医源性神经损伤:小腿石膏固定太紧、术中直接切割、牵拉、长时压迫等缺血性神经损伤。腓总神经损伤的康复第3页（一）运动障碍:瘫痪、主动运动消失、肌肉萎缩、畸形腓骨肌及胫骨前肌群瘫痪和萎缩，患者不能伸足、提足、扬趾及伸足外翻，呈马蹄内翻足。足下垂，走路呈跨阈步态踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸胫前及小腿外侧肌肉萎缩称。。三临床表现腓总神经损伤的康复第4页（二）感觉障碍局部麻木、刺痛、感觉过敏、感觉减退小腿前外侧和足背,包含第一趾间隙皮肤感觉减退或缺失。跟腱反射不受影响。。腓总神经损伤的康复第5页(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功效障碍(六)骨质疏松灼性、刺激性神经痛,幻觉痛无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损血管收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经高位完全性损伤腓总神经损伤的康复第6页四、诊疗病史外伤史、注意易损伤部位、问询有没有障碍。体征有没有畸形扣击试验(Tinel征)汗腺功效检验神经电生理检验

腓总神经损伤的康复第7页

五、神经损伤分类

(一)神经功效障碍神经暂时失去传导障碍,神经纤维不发生退行性变。临床表现运动功效显著而无肌萎缩,痛觉迟钝而不消失。数日或数周内功效可自行恢复,不留后遗症。腓总神经损伤的康复第8页(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功效丧失,肌萎缩和神经营养性改变,多能自行恢复。(三)神经断裂神经完全离断,神经功效完全丧失,需手术修复,方能恢复功效。腓总神经损伤的康复第9页第二节康复评定一、运动功效评定望诊肢体周径测试肌力和关节活动范围评定腓总神经损伤的康复第10页运动功效恢复评定

周围神经损伤后运动功效恢复等级

恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）全部主要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行全部运动，包含独立或协同5级（M5）完全正常腓总神经损伤的康复第11页

二、感觉功效评定

包含触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点区分觉、皮肤定位觉、皮肤图形区分觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。

腓总神经损伤的康复第12页感觉功效恢复评定

周围神经损伤后感觉功效恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉抵达S3水平外，二点区分觉部分恢复5级（S4）完全恢复腓总神经损伤的康复第13页三、电生理评定1、强度一时间曲线检验经过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。2.肌电图检验经过针极肌电图检验，可判断神经受损程度是神经失用或轴突断离或神经断离。腓总神经损伤的康复第14页肌电图评定标准:（1）轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。（2）中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超出20％，波幅下降不超出50％。（3）重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。（4）完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干对应肌肉测不到复合肌肉动作电位。。腓总神经损伤的康复第15页3、神经传导速度测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复情况。4.体感诱发电位检验刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮统计电位，含有灵敏度高、对病变进行定量预计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。腓总神经损伤的康复第16页5.直流感应电检验法通常在神经受损后15～20天可取得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和主动性反应等。。腓总神经损伤的康复第17页四、ADL能力评定ADL评定对了解病人能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分主要。分类:1.基本或躯体ADL（BADL）Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订Kenny自理评定等2.工具性ADL（IADL）功效活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）腓总神经损伤的康复第18页第三节康复治疗短期目标早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿,促进神经再生,预防肢体发生挛缩畸形。长久目标使病人最大程度地恢复原有功效,恢复正常日常生活和社会活动,重返工作岗位或从事力所能及工作,提升病人生活质量。---PT、OT、文体、康复评定、理疗、矫形器、心理治疗等腓总神经损伤的康复第19页一、早期康复(一)运动疗法1.主动运动神经病损程度较轻,在早期也可进行主动运动。2.保持功效位大多数情况下应保持在功效位3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度,预防肌肉挛缩变形。--PT等腓总神经损伤的康复第20页被动运动时应注意

①只在无痛范围内进行②在关节正常活动范围内进行③运动速度要慢④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行腓总神经损伤的康复第21页(二)理疗温热疗法激光疗法水疗法(三)矫形器治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位早期夹板目标是预防挛缩等畸形发生恢复期夹板目标是矫正畸形和助动重点是预防足畸形:小腿矫形器或穿矫正鞋腓总神经损伤的康复第22页常见周围神经病损及其矫形器应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋腓总神经损伤的康复第23页二、恢复期康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复重点在于:促进神经再生保持肌肉质量增强肌力促进感觉功效恢复。腓总神经损伤的康复第24页(一)促进神经再生1.物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电正负极对神经纤维作用效果相反，即神经纤维含有显著负极趋向性。今后采取全植入式电极微弱电流刺激促进神经再生在试验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经病损病人早期得到康复。腓总神经损伤的康复第25页2．药品治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯、腺苷钴胺等神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。NGF对神经生物效应为:保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植神经组织生长。FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。当前临床应用为基因重组bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。所以bFGF对创伤引发周围神经损伤很适用。用药路径有两种:一为肌注，二为局部导入。。腓总神经损伤的康复第26页(二)减慢肌肉萎缩

1.神经肌肉电刺激（NES）使肌肉收缩,延迟萎缩发生；肌肉收缩能改进血液循环,减轻水肿或失水发生,抑制肌肉纤维化；给予适当电刺激后,神经恢复速度加紧。2.按摩3.被动运动注意不能过分牵拉和按压完全瘫痪肌肉腓总神经损伤的康复第27页(三)增强肌力和促进运动功效恢复（1）运动疗法:运动量由助力运动→主动运动→抗阻运动次序渐进，动作应迟缓，范围应尽可能大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。。腓总神经损伤的康复第28页

①当肌力为1~2级时，使用助力运动。方法有:治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水浮力等减轻重力运动。②当肌力为2~3级时，采取范围较大助力运动、主动运动，逐步降低辅助力量，但应防止肌肉过分疲劳。。腓总神经损伤的康复第29页

③当肌力增至3+~4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力抗阻运动方法有:渐进抗阻运动短暂最大负载等长收缩练习等速练习。标准是大重量、少重复。腓总神经损伤的康复第30页2.电疗法可选取NES或肌电生物反馈疗法后者效果更加好,并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段怎样使用肌肉。治疗中必须依据病情调整改疗参数,伴随神经再支配,肌肉功效逐步恢复,所以电刺激波宽和断电时间逐步缩小,每次治疗肌肉收缩次数逐步增加。当肌力到达4级时,就可停顿电刺激治疗,改为抗阻运动为主。腓总神经损伤的康复第31页3.作业疗法比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不停增加训练难度与时间,以增强肌肉灵活性和耐力。应注意预防因为感觉障碍而引发机械摩擦性损伤。腓总神经损伤的康复第32页(四)促进感觉功效恢复局部麻木感、灼痛:非手术疗法和手术治疗前者包含药品（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药品离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，能够选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采取脊髓电刺激疗法。感觉过敏:采取脱敏疗法感觉丧失:在促进神经再生治疗基础上,采取感觉重建方法治疗。腓总神经损伤的康复第33页(五)解除心理障碍周围神经损伤病人,往往伴有心理问题,担心损伤后不能恢复、就诊经济负担、损伤产生家庭和工作等方面问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采取医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人心理障碍,使其发挥主观能动性,主动地进行康复治疗。也可经过作业治疗来改进病人心理状态。。腓总神经损伤的康复第34页(六)病人再教育重视感觉障碍患者再教育首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师,不能使受伤肢体完全恢复功效,病人应主动主动地参加治疗。早期就应在病情允许下,在肢体受限范围内尽早活动,以预防水肿、挛缩等并发症。周围神经损伤病人常有感觉丧失,所以失去了对疼痛保护机制。无感觉区轻易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤,因为伤口有营养障碍,较难愈合。必须教育病人不要用无感觉部位去接触危险物体,如运转中机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤,吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失手、手指,应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤,应保护足底,尤其是在穿鞋时,要预防足磨损。无感觉区也轻易发生压迫溃疡,在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损,若出现石膏、夹板松脱、碎裂,应马上去就诊。。腓总神经损伤的康复第35页(七)手术治疗标准上越早修复越好,伤后3个月以内手术效果最好。闭合性腓总神经伤尽管有自行恢复可能,但也应尽早手术探查

腓总神经损伤的康复第36页手术治疗分为:神经离断首选神经端端吻合神经缺损过大，自体腓肠神经移植，或/腓总神经远断端与胫神经行端侧吻合神经卡压首选探查松解术胫后肌腱转移，至足背以代替伸肌功效，纠正足下垂畸形,包含: