复杂先天性心脏病的超声诊疗

复杂先天性心脏病超声诊疗复杂先天性心脏病的超声诊疗第1页心内复杂畸形诊疗程序心脏位于胸腔中位置内脏位置心房位置心室位置房室之间连接关系心室与大动脉连接关系动脉与心房连接关系复杂先天性心脏病的超声诊疗第2页心脏位置异常胸外心脏颈型；胸型；胸腹联合型；腹腔型胸内心脏位置异常心轴概念左位心:正常左位心；单发左位心（左旋心）右位心:镜面右位心；单发右位心（右旋心）中位心复杂先天性心脏病的超声诊疗第3页内脏位置内脏正常位肝脏在右侧,胃和脾脏在左侧,腹主动脉和下腔静脉分别位于脊柱左右；右肺三叶,左肺两叶内脏转位自然数内脏异位（不定位）复杂先天性心脏病的超声诊疗第4页心房位（AtrialSitus）因为内脏发育统一性，心房位亦称内脏心房位心房形态学标志:心耳心房位分类心房正位（AtrialSitusSolitus，S）心房反位（AtrialSitusInversus，I）心房不定位（AtrialSitusAmbiguous，A），即心房异构复杂先天性心脏病的超声诊疗第5页单心房心房内无房间隔组织,称为单心房（解剖单心房）,如房间隔缺损较大,其血液动力学改变与单心房相同,称为功效性单心房,外科所指单心房多为共同心房,即房间隔未发育者。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第6页心室心室区组成:流入部；小梁部；流出部心室主要形态学特征:肌小梁结构左心室右心室未定心室心室襻（依右心室位置而定）心室右襻（D-loop,D）:右心室位于右前心室左襻（L-loop,L）襻不能定（X-loop,X）复杂先天性心脏病的超声诊疗第7页重症法四还是PA-VSD？法四合并肺动脉闭锁曾经被称为重症法四，现已改称为合并室间隔缺损肺动脉闭锁（PA-VSD），属肺动脉闭锁。PA-VSD广义定义以下:它是一组先天性心脏畸形，包含:从任一心室至肺动脉管腔连续性中止且没有血流经过;表现为本身肺动脉部分或完全缺如。复杂先天性心脏病的超声诊疗第8页PA-VSD病理生理体循环静脉血右房VSDASD右室左心主动脉体循环PDA体肺侧枝动脉肺或复杂先天性心脏病的超声诊疗第9页PA-VSD超声心动图诊疗大动脉关系正常型全心增大,以右心为著。右室壁增厚,运动增强主动脉增宽,位于右侧,但较正常靠前,VSD普通较大,主动脉骑跨其上右室流出道极窄或闭塞主肺动脉内径极窄,呈条索状或不能探及,左右肺动脉发育差,肺动脉瓣无启闭运动。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第10页PA-VSD超声心动图诊疗大动脉关系异常型右心房室增大增宽主动脉普通位于右前或正前,肺动脉位于左后或正后主动脉可起源于右室或骑跨于室间隔之上。高位胸骨旁断面能很好地显示肺动脉系统,通常可见主动脉后方条索状致密回声,为发育差肺动脉复杂先天性心脏病的超声诊疗第11页PA-VSD超声心动图诊疗肺循环情况是手术时间和术式决定性影响原因。PA-VSD肺血起源有两种:PDA:胸骨上窝主动脉弓长轴断面普通可探查到主动脉弓下方与肺动脉之间异常通道。也有异位PDA起源于头臂动脉起始部MAPCAs（较大体肺侧枝动脉）:普通数目较多，起源部位变异很大，多数起源于胸主动脉，终于肺门多普勒超声心动图对肺循环评价有主要意义复杂先天性心脏病的超声诊疗第12页室间隔完整肺动脉闭锁病理主要病理改变是肺动脉闭锁但室间隔完整,常伴有右心室、三尖瓣发育不良,病变多累及整个右心系统。绝大多数为左位心,心房位正常,房室连接和心室大动脉连接多数一致。ASD是必定存在肺血起源于PDA或/和侧枝循环右心室可能有窦状隙－冠状动脉交通复杂先天性心脏病的超声诊疗第13页室间隔完整肺动脉闭锁分型:I型:右心室发育不全型（85%）:心肌增厚，排列紊乱，肌小梁增多增粗，心内膜厚，心腔小，三尖瓣多发育不全II型:右心室大小正常或扩大型（15%）:右心室大小正常或靠近正常，甚至扩张，心肌变薄，缺乏收缩功效复杂先天性心脏病的超声诊疗第14页PA（IVS完整）超声诊疗四腔心断面与三尖瓣闭锁极为相同。右室高度肥厚,节段性闭塞。少数右室腔扩大。右室流入道、左室短轴、剑下右室短轴及剑下右室流出道断面多数可显示发育极小、室壁极厚右心室,心内膜增生,肌小梁增粗,漏斗部或小梁部缺失。右室壁可出现大小不等多个无回声区,为扩张窦状隙。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第15页PA（IVS完整）超声诊疗在大动脉短轴断面应注意观察冠状动脉起源、形态及内径。胸骨上窝主动脉弓长轴断面可见升主动脉增宽，PDA多普勒超声:房、室、动脉水平分流；有时可见收缩期右室血流进入心肌内扩张窦状隙，呈五彩镶嵌色血流，随即进入冠状动脉，逆行进入主动脉复杂先天性心脏病的超声诊疗第16页法乐四联症肺动脉闭锁合并VSD右室双出口大动脉转位左室双出口室间隔完整肺动脉闭锁共同动脉干房室瓣闭锁心室发育不良复杂先天性心脏病的超声诊疗第17页法四型右室双出口右室双出口（DORV）分型:（方法繁多）经典分型Steward分型法四型DORV与法四极为相同，合并肺动脉口狭窄，右心房室增大显著，右室壁增厚，室间隔缺损较大，主动脉骑跨于室间隔之上，但主动脉骑跨程度更重（75%或以上）复杂先天性心脏病的超声诊疗第18页其它右室双出口艾森曼格型DORV:与VSD合并肺动脉高压表现相同，但全心显著扩大，主动脉增宽，骑跨程度>=75%，二尖瓣前叶与半月瓣之间无纤维连续性，代之以圆锥肌回声，主肺动脉及左右肺动脉扩张，合并肺动脉高压。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第19页其它右室双出口大动脉关系异常DORV:主动脉起自右心室，肺动脉大部分或全部起自右心室，可合并肺动脉狭窄或肺动脉高压。右位型与左位型大约各占二分之一。右位型大动脉异位型（D-malposition）:即Taussig-Bing综合征。主动脉位于肺动脉右前或正前，主肺动脉骑跨于室间隔上，骑跨程度>=75%，VSD位于肺动脉瓣下。左位型大动脉异位型（L-malposition）:主动脉位于肺动脉左侧或左前，肺动脉全部起自右室，主动脉大部或全部起自右室，多合并肺动脉高压。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第20页左室双出口病理两条大动脉完全或绝大部分起源于左心室心脏位置多正常，心房正位多见，房室连接多样。普通都有VSD，多为大型VSD，可在主动脉瓣下或肺动脉瓣下通常房室瓣与半月瓣之间无纤维连续可合并各种心血管畸形，如肺动脉口狭窄、ASD.右室发育不良等复杂先天性心脏病的超声诊疗第21页左室双出口超声诊疗心尖或剑下五腔心断面最正确。通常左室增大，肺动脉位于主动脉左侧，两大动脉均起自左室，有较大VSD剑下双心室双动脉短轴断面可深入观察两大动脉与心室连接关系其它心内复杂畸形:如房室瓣骑跨、十字交叉心等复杂先天性心脏病的超声诊疗第22页单心室分型:依据主心室腔形态分为:左室型、右室型、未定心室型依据大动脉位置关系分为:大动脉关系正常、左位型大动脉转位、右位型大动脉转位三个亚型依据有没有肺动脉口狭窄再分成二种。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第23页单心室左室型最常见。主心室腔含有左室肌小梁形态特征。通常在主心室腔右前或左前方有一个小残余心腔,无窦部,多为输出腔。62%有大动脉转位,其中38%－68%为左位型大动脉转位,主动脉普通起源于输出腔。右室型较少见。主心室腔呈右心室肌小梁形态特征。无左心室窦部,70%有残余心腔,64%为小梁囊。左侧残余心腔多位于主心室腔后下部。心室与大动脉连接关系均不一致,75%为双出口。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第24页房室连接房室连接类型双室心房室连接一致（Concordant）房室连接不一致（Discordant）不定型连接单室心心室双入口一侧房室无连接复杂先天性心脏病的超声诊疗第25页房室连接房室连接方式两组房室瓣均开通一侧房室瓣闭锁共同房室瓣房室瓣骑跨（Straddling）房室瓣跨位（Overriding）复杂先天性心脏病的超声诊疗第26页大动脉主动脉含有主动脉弓,主动脉弓有头臂动脉等分支,从主动脉瓣到发出头臂动脉升主动脉长度通常超出25mm肺动脉含有左右肺动脉分支,主肺动脉出现左、右肺动脉分叉,普通在肺动脉瓣上25mm左右范围内复杂先天性心脏病的超声诊疗第27页大动脉关系动脉干圆锥肺动脉瓣下圆锥肌:位于肺动脉瓣与三尖瓣之间，见于正常心脏和镜面右位心主动脉瓣下圆锥肌:见于大动脉转位双圆锥肌:主动脉瓣下及肺动脉瓣下都有圆锥肌，见于右室双出口圆锥肌缺如:两侧圆锥肌缺如极少见，见于一些类型左室双出口复杂先天性心脏病的超声诊疗第28页心脏大血管节段综合改变心房 正位 S 反位 I 不定位 A心室 右襻 D 左襻 L 襻位不定 X大动脉 正常正位 S 正常反位 I 右位 D 左位 L 前位 A 后位 P正常心脏镜面右位心SDS？完全型大动脉右转位矫正型大动脉右转位ILI？SDD？IDD？复杂先天性心脏病的超声诊疗第29页十字交叉型心脏罕见特殊心脏畸形,特征是房室连接区空间位置异常,包含心房、心室间隔扭转,使每个心室与其相关心房处于对侧位置上。心室多呈上下排列,室间隔如同楼板,又称上下排列心或楼上楼下心。心房位置多正常。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第30页大动脉转位（TGA）概念:大动脉转位与大动脉异位依据房室连接关系，普通分为两种:完全型TGA和矫正型TGA再依据心血管节段分析法，两种TGA可分别分为左转位和右转位完全型TGA往往合并其它心血管畸形复杂先天性心脏病的超声诊疗第31页完全型大动脉转位病理多为左位心，心房多正位，房室连接一致。心室－大动脉连接均不一致，主动脉连接右心室，肺动脉连接左心室绝大多数有VSD肌性圆锥情况:大多数完全型TGA患者有主动脉瓣下肌性圆锥，主动脉起源于右心室，主动脉瓣及主动脉窦连接于漏斗部之上，主动脉瓣与三尖瓣之间没有纤维连接。主肺动脉起源于左心室，根部在左后方，位置偏低，肺动脉瓣与二尖瓣之间有纤维连续性。少数患者在两个半月瓣下都有肌性圆锥复杂先天性心脏病的超声诊疗第32页完全型大动脉转位超声心动图检验应按节段分析法次序，确定心房位、心室襻、大动脉空间方位及其连接关系完全型右位型TGA:左室长轴:主动脉位于正常右室流出道位置，即右前方；观察VSD部位及与半月瓣关系大动脉短轴:显示两大动脉空间方位，主动脉位于右前，肺动脉位于左后；可判断是否有肺动脉高压复杂先天性心脏病的超声诊疗第33页完全型大动脉转位超声心动图检验完全型右位型TGA高位大动脉心室短轴:显示大动脉与心室连接关系心尖五腔心断面:旋转探头探查大动脉与心室连接关系剑下双动脉长轴断面及剑下五腔心断面复杂先天性心脏病的超声诊疗第34页完全型大动脉转位超声心动图检验完全型左位型TGA除两条大动脉空间方位与右位型TGA不一样外,大动脉与心室连接关系相同主动脉位于左前方,主肺动脉位于右后方,主动脉内径通常为主肺动脉内径1-2倍极少出现肺动脉狭窄复杂先天性心脏病的超声诊疗第35页矫正型大动脉转位是指血流动力学状态在生理上或功效上得到矫正TGA，与解剖学上得到矫正大动脉异位（MGA）不一样心房与心室连接不一致，心室与动脉连接也不一致，即:左房－右室－主动脉，右房－左室－肺动脉复杂先天性心脏病的超声诊疗第36页共同动脉干概念:又称永存共同动脉干；与假性共同动脉干、主-肺动脉窗区分特征心脏位置及各节段关系多正常一条大动脉干一组半月瓣高位VSD合并畸形复杂先天性心脏病的超声诊疗第37页共同动脉干超声心动图检验重点观察大动脉干宽度、肺动脉发出部位、右室流出道发育情况、VSD大小及部位、共同动脉干瓣瓣叶数目I型:左室长轴断面及五腔心断面均可见大动脉干内径增宽，多从窦部开始逐步增宽。动脉干骑跨于室间隔之上。应在动脉干内径增宽部位仔细寻找有没有动脉性分支发出。。复杂先天性心脏病的超声诊疗第38页共同动脉干超声心动图检验II型:应在胸骨上窝升主动脉各部位仔细查找肺动脉开口，显示左、右肺动脉直接从大动脉干发出。探头置于胸骨上窝，显示主动脉弓长轴断面后，向右旋转10-15o，同时向右肋下倾斜，常轻易发觉肺动脉发出部位Ⅲ型:注意在升主动脉侧壁寻找肺动脉分支有时可能一侧缺如Ⅳ型:注意在降主动脉查找动脉性分支，必要时采取TEE方法复杂先天性心脏病的超声诊疗第39页三尖瓣闭锁