医院感染应知应会手册

中医医院

感染管理应知应会资料

必须掌握、学习、执行!

第一章医院感染管理概论

一、医院感染管理

《医院感染管理办法》第二条指出：医院感染管理是各级

卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医

院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控

制活动。

所以，医院感染管理实际上就是依据相关法律、法规的规

定，应用科学循证的措施，采取行政管理、专业督导等方式，

进行有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安

全的过程。

二、医院感染的“三级”网络

（-）院级：医院感染管理委员会

（二）部门：医院感染管理科

（三）科室：临床、医技科室感染管理小组

感染管理委员会

医院感染管理科

（常设机构）

临床、医技科室感染管理小组

（临床、医技）

医务人员病人陪护探视者

感染管理三级网络图

三、医院感染管理委员会的组成及职责

（一）组成人员：

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护

理部门、临床科室、消毒供应室（CSSD）、手术室、临床检验

部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有

关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗

工作的副院长担任。

（二）医院感染管理委员会的职责：

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、

标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染

诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设

计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

并提出意见；

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计

划的实施进行考核和评价；

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、

重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、

人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因

传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染

管理方面的问题；

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委

员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

四、医院感染管理部门及医院感染管理专（兼）职人员

主要职责：

（-）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情

况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反

馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医

院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、

医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护

工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控

制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证

明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交

办的其他工作。

五、临床（医技）科室医院感染管理小组的组成及职责

（-）临床（医技）科室医院感染管理小组的组成

由科主任、护士长及本科兼职监控医生、护士组成。

（-）临床（医技）科室医院感染管理小组的职责

1.在科主任的领导下，负责本科医院感染管理工作，根

据科室的特点，制定管理制度，并组织实施。

2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,

降低本科室医院感染发病率；发现有院内感染流行时，或有烈

性传染病时，及时报告医院感染管理科（或预防保健科），并

协助调查原因，积极处理病人。

3.监督检查本科室抗感染药物使用情况，合理使用抗菌

素。

4.组织本科预防、控制医院感染知识的培训。

5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6.做好对内勤工人、配餐员、陪住者、探视者的卫生学

管理。

7.落实执行一次性医疗用品的检查以及对使用之后的医

疗用品的处置。

8.按有关要求做好科室各物体表面、消毒剂/灭菌剂、各

区域空气、医务人员手表面的化学监测或生物监测，对不合格

样本及时进行原因分析并采取措施进行改进。

六、医务人员在医院感染预防与控制中的职责

（-）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项

规章制度；

（二）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；

（三）掌握医院感染诊断标准；

（四）发现医院感染病例，及时送病原学检查及药物试验,

查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表

报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科,

并协助调查。

（五）发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（六）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（七）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防

锐器刺伤。

七、医院感染管理培训学时要求

（-）医院管理专职人员每年应有不少于16学时的专业

培训，且至少有一次接受省级或省级以上的专业培训；

（-）新上岗人员岗前教育与培训时间不少于3学时；

（三）临床、医技科室在职医护人员的院感知识培训，每

人每年不少于6学时，工勤人员培训不少于3学时。

八、医院感染管理质量控制目标

医院感染率W8%

医院感染漏报率＜20%

清洁（I类）切口感染率＜1.0%

消毒、灭菌物品合格率100%

第二章医院感染的基本概念

一、医院感染的定义：

1.医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在

住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不

包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作

人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2.医源性感染：是指在医学服务中，因病原体传播引

起的感染。

二、医院感染的诊断原则：

（-）下列情况属于医院感染：

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染

为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏

期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血

症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原

体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆

菌等的感染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染：

1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如

单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

三、医院感染常见的病原体：

（一）细菌：占病原体的90%以上，且对抗菌药物往往

多重耐药。

（二）病毒：HBV、HCV、HIV、SARS、手足口病病毒等；

（三）真菌：逐年上升，近年真菌感染率为20世纪80

年代的2-5倍，多为白色念珠菌。

（四）其他：衣原体，支原体，寄生虫等。

四、医院感染的主要传播途径：

（一）医疗器械和设备传播：病人使用污染器械、仪器等

导致的感染；

（二）血液及血制品传播：经血传播的疾病有艾滋病，乙

型肝炎，丙型肝炎，梅毒，弓形虫病和巨细胞病毒感染等；

（三）药物及各种制剂传播：输入在生产、保存、运输、

使用过程污染的药物；

（四）医疗用品传播：使用污染医疗用品导致；

（五）接触传播：医护人员在进行各种医疗操作时，通过

污染的手，将病原微生物从一个病人传给另一个病人。

其中，接触传播是医院感染最主要的传播方式。

五、根据病原体的来源不同，医院感染可分为哪几类？

医院感染可根据病人在医院中获得病原体的来源不同，分

为：外源性感染和内源性感染。

（一）外源性感染

又称交叉感染，其病原体来自病人体外，如来自于其他病

人、医务人员、诊疗器械和医院环境等。

（二）内源性感染

又称自身感染，其病原体来自病人自身（皮肤、口咽、肠

道、泌尿生殖道等）的常居菌或暂居菌。当人体免疫功能下降

或体内的微生态环境失衡时即可发生内源性感染。

随着医院感染监控工作的深入，外源性感染已明显减少，

内源性感染则在增加，成为医院感染的主要类型。

六、医院感染传播的三环节：

医院感染传播的三环节包括：感染源、感染途径、易感人

群。

七、接触传播的定义：

接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的

传播，包括：直接接触传播和间接接触传播。

八、医院感染病例的判断方法

（­）体温单：观察体温变化情况（尤其当体温238c应

高度重视）。

（二）医嘱单：根据抗菌药物调整及其调整原因进行判定。

（三）检查单：根据检验结果、影像诊断等判断。

（四）病程记录单：了解疾病发展变化情况，综合分析。

九、医院感染常见部位

呼吸系统感染、泌尿系统感染、消化系统感染、手术部位

感染、血液系统感染、心血管系统感染、骨和关节感染、中枢

神经系统感染、皮肤软组织、生殖道感染、口腔感染、其它。

第三章手卫生

一、手卫生的相关概念

(-)手卫生：指医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消

毒的总称。

(-)洗手：医务人员用洗手液和流动水洗手，去除手部

皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

(三)卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，

以减少手部暂居菌的过程。

(四)外科手消毒：外科手术前医务人员用洗手液和流动

水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌

的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

二、手卫生在医院感染防控中的重要作用

手卫生能有效降低医院感染的发生率。因为经手接触传

播，是病原微生物在医患之间的主要传播途径。手部污染是引

起医源性感染、促使耐药菌传播、导致医院感染暴发的主要因

素。手卫生措施是标准预防的重要措施之一，是保证患者获得

高质量医疗保健的一项基本措施。清洁的手能预防疾病，挽救

生命。

三、医疗机构手卫生设施具体包括：

医疗机构应配备用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、

非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图及

手消毒剂等。

四、手卫生的基本原则

（-）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应

选择使用洗手液和流动水洗手。

（-）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消

毒双手。

洗手卫生手消毒

五、WHO进行手卫生的五个时刻

接触病人前（前“人”关）

接触清洁、无菌物品、进行无菌操作程序前（前“程”关）

接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及摘手套之后（后

“液”关）

接触病人后（后“人”关）

接触病人周围环境物品之后（后“物”关）

Your5momentsforhandhygiene

五个必须清洁双手的时刻

AFTERCONTACTWITH

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猊上#Organization

六、洗手流程正立携手使跖

I.掌心对掌心搓揉，来回5次（内）

（图1）:

2.手指交叉，掌心对手背搓揉，

来回5次（外）；（图5）

3.手指交叉，掌心对掌心搓揉，

来回5次（夹）（图2）：

4.双手互握搓揉手指，来回5次

（弓）（图4）；

5.拇指在掌中搓揉，来回5次（大）

（图3）；

6.指尖在掌心中搓揉，来回5次

（立）（图6）；

7.适当的时候，清洗手腕，来回

5次（腕）（图7）；

8.注意双手交又互换洗搓。

七、手消毒指征

（-）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症医学科、烧伤病房、新生儿室

和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染

性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处

理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

八、手卫生合格标准

洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数WlOcfu/cm；外科手消

毒细菌菌落总数W5cfu/cm?。

第四章典型医院感染的诊断

一、HAP/VAP的概念

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)

亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入

院时不存在、也未处于感染潜伏期，而于入院48小时后发生

的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种

类型的肺实质炎症。

呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia,

VAP)指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通

气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行

机械通气者。

二、呼吸机相关肺炎应如何诊断？

符合下述两条之一即可诊断为呼吸机相关性肺炎。

(-)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后及解除MIV48

小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部湿啰音，并伴发

热，或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高，或X线显

示肺部有炎性浸润性病变。

(-)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗后48

小时内，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。

三、何谓导管相关血流感染？

导管相关血流感染是指：带有血管内导管或拔除导管48

小时内，患者出现的静脉穿刺部位感染（局部红肿、硬结或有

脓液排出），或隧道感染（沿导管皮下走行部位出现疼痛性、

弥漫性红斑），或血流感染（败血症或真菌血症）等临床表现。

四、如何诊断导管相关血流感染？

带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出

现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38C）、寒颤或低血压等

感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。实验室微生物

学检查显示：从导管血和外周静脉血、或从导管尖端和外周静

脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：《外科

手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》（卫办医政发

（2010）187号）。

五、如何诊断输血相关性感染？

常见输血相关性感染病原体有肝炎病毒（乙、丙、丁、

庚型等）、艾滋病病毒、梅毒螺旋体、巨细胞病毒、疟原虫、

弓形体等。

诊断输血相关性感染，必须同时符合下述三种情况：

（-）患者从输血到发病，或从输血到血液中出现病原免

疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。

（-）有证据证明，受血者在受血之前从未有过该种病原

体感染，免疫学标志物阴性。

（三）有证据证实供血人员血液存在该种感染物质，如：

血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。

六、何谓抗菌药物相关性腹泻？

抗菌药物相关性腹泻：近期曾使用或正在使用抗菌药物期

间出现的肠道菌群失调所致腹泻性肠道疾病，包括由艰难梭菌

引起的假膜性肠炎。临床表现为腹泻或见斑块条索状伪膜，可

合并发热或腹痛。周围血白细胞可升高，大便涂片有菌群失调

或培养出有意义的优势菌群。纤维结肠镜检查可见肠壁充血、

水肿、出血，或见到2—20硒灰黄（白）色斑块伪膜。

七、手术部位感染共分哪几种类型？

手术部位感染分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染

和器官/腔隙感染。

八、表浅手术切口感染如何诊断？

表浅手术切口仅限于皮肤和皮下组织，感染发生手术后30

天内。

临床诊断一一具有下述两条之一即可诊断：

（一）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

（-）临床医师诊断的表浅切口感染。

（三）病原学诊断一一临床诊断基础上细菌培养阳性。

说明：

1.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免

混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组

织感染诊断标准。

2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口

感染。

3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。

十、深部手术切口感染如何诊断？

无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人

造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有

关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

临床诊断一一符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊

断。

（一）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引

流液除外。

（二）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或

有发热238。。，局部有疼痛或压痛。

（三）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及

深部切口脓肿或其它感染证据。

（四）临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断一一在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳

性。

H^一、HAP/VAP诱发原因

（-）气管切开及导管留置使气管与外环境直接开通，使

鼻咽部失去了预防感染的屏障作用；

（二）吸入的气流得不到湿化而使用气道过分干燥；

（三）无菌操作不严格导致感染；

（四）置管后护理不当或机械通气过程中消毒不彻底发生

交叉感染。

第五章医院感染暴发

一、医院感染暴发的定义

医院感染暴发是指(Infectioninthehospitalbreaks

out)：在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例或以上

的同种同源感染病例的现象。医院感染暴发是医院感染危害性

的集中体现和最高体现，一旦发生，将对病人造成伤痛和财产

损失，有时甚至是无法弥补的严重后果。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短

时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感

染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病

例现象。

二、医院感染暴发的常见类型有哪些？

(-)某一综合征的暴发：在医院感染爆发时，出现不同

部位、不同病原体的感染。如消毒供应中心灭菌不合格时，同

一批“无菌包”引起全院不同科室病人、不同部位、不同病原

体的感染。

(二)某一系统感染的暴发：只出现某一系统的感染性疾

病，如泌尿系统感染等。

(三)某一病原体感染的暴发：由同种同型病原菌引起的

感染暴发，但感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手

术切口的感染。

三、医疗机构发现医院感染暴发应如何报告？

(-)当科室(病区)在1周内发生3例以上疑似或确诊

医院感染病例时，科室医院感染管理小组应于12小时内及时

向医院感染管理科报告；感染管理科应在接到报告24小时内

深入病房，与科室医院感染管理小组共同查找原因，采取有效

控制措施。

(二)当发现以下情形时，医院感染管理部应及时上报医

院感染管理委员会主任，并应于12小时内上报卫生行政部门，

并同时向疾病预防控制机构报告。

(1)5例以上医院感染暴发；

(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

四、医院感染暴发事件的报告内容有哪些？

医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、

报告单位(联系人姓名、电话)、医院感染暴发时间、医院感

染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的

可能原因、医院感染病例处置及控制措施、事件的发展趋势以

及下一步工作计划等。

五、医院感染暴发处置原则是什么？

医院感染暴发处置原则是：

(1)控制并积极治疗感染源。

(2)切断感染途径。

(3)对易感人群实施保护措施。

(4)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，还应

严格遵循标准预防，积极查找病原体。

(5)在调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后

的防范措施。

第六章多重耐药细菌

一、多重耐药菌的定义

多重耐药菌（Multiple-ResistantOrganism,MDRO）主要

是指对临床使用的三类（比如氨基糖昔类、B内酰胺类、大环

内酯类、氟喳诺酮类）或三类以上抗生素同时呈现耐药的细菌。

二、医院感染常见的多种耐药菌有哪些？

医院感染常见多种耐药菌有：

（-）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）

（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）

（三）产超广谱内酰胺酶细菌

（四）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌

（五）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌

（六）多种耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

三、几种耐药菌株名称缩写

MRS——耐苯嘎西林葡萄球菌

MRSA一一耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

VRSA/VISA——耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌

VRE——耐万古霉素肠球菌

PDR-AB一一泛耐药的鲍曼不动杆菌

CR-AB耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌

MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

MRSE——耐甲氧西林表皮葡萄球菌

MRSCON——耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

PRSP——耐青霉素肺炎链球菌

ESBLs——超广谱B—内酰胺酶

四、多重耐药菌管理与处置流程

1.检验人员：一旦检测多重耐药菌后，应在报告单上加盖

“多重耐药菌”章，做好登记并且及时电话报告感染管理科，

通知相应的临床医生。

2.临床医生：接到微生物实验室报告后，下达实施“接触

隔离”的长期医嘱并记录。

3.临床护士：参照接触隔离要求，执行接触隔离措施并做

好记录。

4.感染管理科专职人员：先行到检验科核实多重耐药菌的

菌种名称、耐药情况；再到报告所属科室，了解管床医生对病

情的介绍以及科室接触隔离执行情况等。

多重耐药菌管理与处置流程

微生物室检出多重耐药菌

（在报告单上加盖“多重耐药菌”章）

临床医生下达长期医嘱：接触隔离

执行接触隔离措施

]

记录

五、如何加强多重耐药菌医院感染预防与控制？

（-）加强多重耐药菌医院感染管理

1、重视多重耐药菌医院感染管理。

2、加强重点环节管理。

3、加大人员培训力度。

（二）强化预防与控制措施

1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规

范》

2、严格实施隔离措施。

3、遵守无菌技术操作规程。

4、加强环境的清洁与消毒工作。

（三）合理使用抗菌药物

（四）建立和完善对多重耐药菌的监测

1、加强多重耐药菌监测工作。

2、正确掌握病原学标本采样时机，提高临床微生物实验

室的检测能力。

六、病房出现多重耐药菌感染病人后如何进行消毒隔离？

采取以下消毒隔离措施：

（-）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者

定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染或者定植患

者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑

制患者安置在同一房间。无条件单间隔离时，须作好床旁隔离。

（-）设立醒目的蓝色“接触隔离”标志，并通报全科医

务人员，防止多重耐药菌的交叉传播。

（三）严格执行接触隔离措施。

（四）对多重耐药菌感染患者，医务人员应相对固定，包

括护工和保洁人员，查房、保洁等活动应该在其他患者之后进

行。

（五）医务人员对患者实施诊疗护理过程中，应当严格遵

循手卫生要求。

（六）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、

溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套、

穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，及时

洗手或用快速手消液消毒双手。

（七）病人所用医疗用品（如血压计、听诊器、体温表、

输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品应在每次使用后

消毒。进行床旁诊断（如拍片、心电图、B超）的仪器必须在

检查完成后用消毒剂进行擦拭。

（八）病人需离开隔离病室进行检查、治疗或转诊等应先

通知接诊的科室，以便采取相应传播途径的控制措施。

（九）患者的区域应固定使用保洁用具，物体表面、地面

应加强清洁与消毒。对医务人员和病人频繁接触的物体表面

如：输液泵、病人床挡等，每班用含氯消毒剂擦拭（不耐腐蚀

的精密仪器可用75%酒精擦拭）。出现或者疑似有多重耐药菌感

染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染

之处立即消毒。使用过的抹布、拖布必须按规定消毒处理。

（十）病室定时通风，每日2-3次，房门随时关闭。

（十一）感染患者更换下的床单、被服等统一打包注明标

记；医疗废物需双层黄袋打包，注明标记。

（十二）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境

污染相关时，对环境物品表面、公用设施进行采样培养。

（十三）病人出院或转出后进行彻底的终末处理。

（十四）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该

病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

七、细菌耐药的预警规定

根据目标细菌耐药的程度，进行的一系列临床干预措施，

主要包括：

（一）对主要目标细菌耐药率＞30%的抗菌药物，应及时

将预警信息通报本机构医务人员。

（-）对主要目标细菌耐药率＞40%的抗菌药物，应慎重

经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率＞50%的抗菌药物，应参照

药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率＞75%的抗菌药物，应暂停

该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决

定是否恢复其临床应用。

第七章无菌操作

一、什么是无菌技术

无菌技术（aseptictechnique）是指在执行医疗、

护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物

品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。

二、无菌技术操作原则

（-）操作前准备

1.操作环境应清洁、宽敞、定期消毒；物品布局合理；无

菌操作前半小时应停止清扫工作、减少走动、避免尘土飞扬。

2.工作人员应做好个人准备，戴好帽子、口罩，修剪指甲

并洗手，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。

（二）操作中保持无菌

1.工作人员应面向无菌区，手臂应保持在腰部或操作台台

面以上，不可跨越无菌区，避免面对无菌区谈笑、咳嗽，打喷

嚏。

2.用无菌持物钳、镶取用物品，无菌物品一经取出，即使

未用，也不可放回无菌容器内；一套无菌物品仅供一位患者使

用，避免交叉感染。

3.无菌操作中，无菌物品疑似有污染或已被污染，应予以

更换并重新灭菌。

（三）无菌物品保管

1.无菌物品必须与非无菌物品分开放置。

2.无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容

器中，无菌包外须标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后

顺序排放。

3.定期检查无菌物品的灭菌日期及保存情况。无菌包

在未被污染的情况下保存期依据包外标签注明的有效期，

过期或受潮应重新灭菌。

（四）无菌物品及消毒剂使用时间规定

1.无菌纱布、棉球开启后应注明开启时间，使用时间不得

超过24小时;

2.无菌盘须注明开始使用时间，每4小时更换一次；

3.抽出的药液如未能及时注射，应注明抽吸时间，超过2

小时后不得使用。

4.启封抽吸的各种溶媒要注明抽吸时间，超过24小时不

得使用。

5.使用裸蒸灭菌的无菌器械，裸放无菌盘内，有效期不得

超过4小时。

6.含氯消毒剂要求现配现用，使用中要加盖保存，使用时

间不得超过24小时；使用中的戊二醛最长使用时间不得超过

14天。

备注：配置消毒液都必须标明配置时间、有效期。

第八章职业防护

一、标准预防的定义

标准预防是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组

预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/

咳嗽礼仪、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。

二、标准预防基本原则

（-）认定所有血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非

完整皮肤和黏膜均可能含有可被传播的传染源，应采取相应的

隔离和防护措施。

（二）适用于医疗机构的所有患者。

（三）目的是预防感染源在医务人员与患者之间传播，包

括双向防护。

三、标准预防具体措施

（-）手接触污染物品时，应戴手套；脱去手套后应立即

洗手，必要时手消毒。

（-）遇到血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传

染性物质可能飞溅面部与身体时，应正确佩戴手套、口罩、防

护面罩（或护目镜）、隔离衣（或防护服或围裙）、帽子、鞋套

等。

（三）侵袭性操作时，小心锐器刺伤，利器放入锐器盒内，

废物放入黄色垃圾袋内。

（四）及时、正确地处理污染的医疗器械、器具、织物和

环境，防止其成为感染源的传播媒介。

（五）接触飞沫传播的疾病患者时，需戴外科口罩。

（六）接触空气传播的疾病患者，需戴专用的医用N95口

罩。

四、个人防护装置

为避免病原微生物对医务人员的侵害，保护医务人员的身

体健康和工作安全，在部分特殊科室或部位配置了可用于特殊

医疗诊治活动中个人使用的各种防护性设备。具体的配置位

置、箱内配置物资见下表。

全院特殊岗位应急物资配置表

科室应急物资配置

微生物室应急箱内配置物品

检验科免疫室（-）防护用品：隔离防护服两件、医用乳胶手套

门诊检验室两套、生物防护口罩两副（3MN95）、护目镜两副。

输血科（二）吸附物品：吸液棉抹布两片、吸水小毛巾五

张。

（三）防火、警戒等物品：河沙两小袋、警戒线1

套、充电式手电筒1件。

（四）外用急救用品及应急处理药械：碘伏1瓶、

医用棉签1包、剪刀镜子各1把、创可贴20片、体温计1

支。

（五）消毒、污物处理物品：84消毒液和75%医用

酒精各500ml/瓶、高压污物处理袋2件、封口胶带1件。

五、医用口罩的正确佩戴法

（-）佩戴口罩前，必须清洁双手；

（-）口罩有颜色的一面向外，白色的一面向内；

（三）先将鼻夹帖在鼻梁上；

（四）将口罩上端的系带系在头后或耳后；

（五）拉下口罩的下部遮盖住口和下巴；

（六）系下端系带系于颈后；

（七）将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适。

注意：

（-）口罩变潮湿、难呼吸及有破损时更换；

（-）摘除口罩后要洗手或手消毒；

（三）离开房间前将用过的口罩放入医疗废物桶内。

六、什么是呼吸卫生/咳嗽礼仪？

呼吸卫生/咳嗽礼仪的基本要素包括：

（一）医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性。在

接诊患有呼吸道感染综合征的患者时，应戴口罩。

（二）教育患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，并立即

丢弃用过的纸巾；否则应用臂弯遮掩口鼻，当患者能耐受时，

可佩戴外科口罩。

（三）接触呼吸道分泌物后实施手卫生。

（四）进行手卫生宣教，提供位置便利的速干手消毒剂；

提供干手纸巾和非手控开启的垃圾桶。

（五）有呼吸道感染征象的人员在候诊区内应与其他人员

保持1m以上的空间距离。

七、医务人员职业暴露

指医务人员在从事临床诊疗、护理活动过程中意外接触有

毒、有害物质，或传染病病原体，有可能损害健康或危及生命

的情况。分感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性（如消

毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。

八、感染性职业暴露后的局部处理方法

（-）立即从损伤的近心端向远心挤出损伤处的血液；

（-）再用流水及洗手液冲洗伤口；

（三）使用75%乙醇、碘酊或其他皮肤消毒剂消毒。

（四）口、鼻黏膜暴露后应该用清水反复冲洗，眼睛可以

用无菌生理盐水或自来水冲洗。

九、感染性职业暴露的处置流程

临床科室感染管理科检验科感染管理科

ABCD

根据暴露源情况

决定是否作免疫

检查，检查单盖专

用章并登记

第九章传染病报告

一、需网络报告的传染病有多少种？

需网络直报的传染病共有三类（39种），其中：

（-）甲类传染病【2种】，包括：鼠疫、霍乱。

（-）乙类传染病【26种】，包括：甲型H1N1流感、传染

性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高

致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑

炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和

副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、

猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、

疟疾。

对乙类传染病中传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、炭疽中

的肺炭疽、人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、

控制措施。

（三）丙类传染病【11种】，包括：流行性感冒、流行性

腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性

斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米

巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病以及手足口病。

二、需网络报告的其它传染病有哪些？

非淋菌性尿道（宫颈）炎、水痘、尖锐湿疣、结核性胸膜

炎、生殖器疱疹、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、肝吸虫病、

生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎。

三、传染病报告病例分类

疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者

和阳性检测结果五类。

四、传染病中需报告的病原携带者的病种

需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病

以及卫生部规定的其他传染病。

五、以下传染病还必须明确分型

炭疽分为：肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；

病毒性肝炎需分为：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝和未分型五

类；

梅毒分为：一期、二期、三期、胎传和隐性五类；

疟疾分为：间日疟、恶性疟和未分型三类；

肺结核分为：涂阳、仅培养阳性、涂阴和未痰检四类；

乙肝、丙肝和血吸虫病分为：急性和慢性两类。

六、传染病报告时限及保存要求

（-）临床医务人员一旦发现甲类和乙类中按照甲类管理

的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流

感、脊髓灰质炎病人、病原携带者、疑似病人以及突发公共卫

生事件和不明原因疾病暴发，要立即电话报告院感科（预防保

健科），院感科（预防保健科）在核实后要在2小时内录入“中

国疾病预防控制信息系统”。

（二）其他乙、丙类传染病病人患者要在24小时内报告

院感科。

（三）传染病报告卡留存时间不少于3年。

七、什么是AFP

为急性弛缓性麻痹的统称。所有15岁以下出现急性弛缓

性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为

AFP病例。

常见的AFP病例包括以下疾病：

（1）脊髓灰质炎；

⑵格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；

（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊

髓炎；

（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神

经病、原因不明性多神经病）；

（5）神经根炎；

（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）;

（7）单神经炎；

（8）神经丛炎；

（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常

钾性麻痹）；

（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明

性肌病）；

（11）急性多发性肌炎；

（12）肉毒中毒；

（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；

（14）短暂性肢体麻痹。

八、AFP病例报告时限

对于疑似AFP患儿（15岁及以下），医务人员应在2小时

内上报院感科（预防保健科），由院感科（预防保健科）工作

人员到门诊或科室对该患儿进行调查。

九、传染病报告流程（见附件1）

（-）首诊医务人员发现法定传染病人、疑似病人、病原

携带者，应立即在医生工作站上填写电子传染病报告卡，项目

齐全，信息准确。甲类及乙类甲管传染病（非典、脊灰、肺炭

疽、禽流感）在2小时内上报，其它乙类及丙类传染病在24

小时内上报。

（二）院感科（预防保健科）工作人员每日审阅、核实电

子报告卡，并及时录入中国疾病预防信息控制系统。

（三）对疑似甲类、乙类甲管传染病患者，由医疗质量管

理部（预防保健科）上报分管院领导，并由医务科组织专家会

诊，院感科（预防保健科）将会诊意见汇总后，及时上报院长。

如确诊为甲类、乙类甲管传染病，直接上报县CDC及市卫生局。

（四）当报告病例诊断发生变更、已报告病例死亡或填卡

错误时，报告医生需填写订正报告，并注明原报告病名。对报

告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。

十、传染病预检分诊流程（见附件2）

（-）在门诊及急诊处设立传染病预检分诊处。

（二）预检分诊处医务人员佩戴口罩、帽子，将发热病人、

腹泻病人或疑似传染病病人引领至发热门诊、腹泻门诊或相应

的感染科门诊就诊，并做好详细登记，包括：姓名、性别、年

龄、住址、联系电话、发病时间、症状（体征）、初步诊断、

去向等。

（三）对呼吸系统传染病病人或特殊感染病人，要求病人

及家属佩戴口罩，

（四）预检分诊处配置体温计、免洗手手卫生消毒液、帽

子、口罩。每日工作结束后对体温计使用500mg/L的含氯消毒

液浸泡消毒；分诊台及其他物品，使用500mg/L的含氯消毒液

进行擦拭。

附件1:法定传染病报告流程

实施出，门医务科

单元临床科室医务科、防保科

节点AB

24小时

内填写上报或修订

电子传、报告

染病报

告卡

由院感科每日审阅、核实

后，上报中国疾病预防控

主制系统

管

医

生

诊

24小时

断

内填写

传

电子传

染

染病报

病

告卡

疑似

病人

对

甲类向院长汇报情况

相

取

采

C及乙

离

隔

应

类甲

施

鼓

管传排除

染传医务科、院

染病感科报告分

管院领导，2小时内

到现场查组织专家

2小时内上看、登记，组会诊

报医务科、进行流行病

院感科学调查

I不能排除

E

立即报告院长，一方面报告疾控中心前来采样

并进行流行病学调查，另•方面报告卫生局

F

整理资料，将调查情况以书面形式

报告卫生局、疾控中心

附件2：传染病预检分诊流程

实施部门1医务科

单元门（急）诊部感染科/发热门诊

节点AB

C

家

由

屈

门

或

诊

士

护

发放口罩代到传染病相应诊室就诊

挂

既1

引

领

患

者

到

感排除传染病疑似传染病患者

染

科

需住院患者无需住院患者

普

到

交待注到感染

诊

通

意事项，科住院、

就

E室

到门诊隔离治

诊

取药后疗并报

离院

十一、肺结核病人的处置原则及流程

对于疑似、确诊肺结核病人，收治感染科隔离治疗，由首

诊医生上报传染病报告卡，并填写详细的病人信息，如：联系

电话、住址等。在出院后，医生填写转诊单，将病人转诊至县

疾控中心，进行统一管理及治疗。医疗机构肺结核转诊率应2

85%o

十二、艾滋病病人的处置原则及流程

我院为HIV初筛点，仅对HIV患者进行初筛。医务人员对

HIV初筛阳性的患者，仔细核对身份，并做好患者登记及流行

病学初步调查。检验科对HIV初筛阳性的病人，将血液标本送

至市CDC进行确诊实验，待确诊后，由院感科（预防保健科）

上报传染病报告卡。确诊为HIV患者后，需由疾控中心进一步

检测，以确诊是否为艾滋病患者。

医务人员如需对艾滋病病人进行抗病毒治疗时，应联系疾

控中心。

★我院妇产科能提供艾滋病自愿检测咨询服务。

十三、HIV感染者与艾滋病病人的共同点与区别

H1V感染者艾滋病患者

外表和正常人一样外表有别于正常人

免疫系统功能尚未受到严重损害免疫系统受到严重破坏

区别身体上明显无症状发热、体重下降、腹泻、

感染、肿瘤等

有正常生活、学习能力和工作能力失去正常生活、学习能

力和工作能力

共同点体内都有HIV,都有传染性

联系HIV感染者免疫系统被严重破坏时成为艾滋病病人

十四、疑似食物中毒患者报告流程（见附件3）

对于疑似食物中毒的患者，接诊医生不得直接做出食物中

毒诊断，应立即报告医务科、院感科。

附件3：疑似食物中毒报告流程

十五、检验科、放射科传染病反馈制度

(-)检验科、放射科在发现法定传染病阳性结果时，应

及时电话通知临床主管医生，同时做好详细登记。

(-)如发现甲类或乙类甲管传染病阳性结果时，首先应

报告院感科(预防保健科)及科主任，同时电话联系临床主管

医生。

(三)检验科、放射科认真核对阳性结果，并主动与临床

医生联系，对其中有疑问或与临床表现不符的结果，要及时组

织复查并向科主任汇报。

(四)在信息反馈过程中，要严格保守医密，尊重病人的

隐私权。

(五)对需要由CDC确认的标本，要按要求保存好标本并

及时送检。

十六、传染病奖惩

(-)对于瞒报、漏报、迟报传染病的个人，纳入科室绩

效考核，如为甲类、乙类甲管传染病，除纳入考核外，记重大

缺陷一次，并追究个人责任。

(-)对于在突发公共卫生病救治及重点传染病救治中表

现突出的科室及个人，按照年度专项奖励的原则，根据实际情

况上报医院后，给予奖励。

十七、疟原虫筛查及报告

临床科室对发热病人或有流行病学史的病人进行疟原虫

筛查，对阳性报告，立