快速康复外科新理念课件

快速康复外科

---新理念与我们的实践南京军区南京总医院全军普通外科研究所李幼生快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)结直肠癌手术住院时间变迁快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍

疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)FastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.

采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康复外科治疗快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)FTS临床应用现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术>80%daysurg.>90%daysurg.髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科的主要措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服葡萄糖水不肠道准备术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)营养不良对FTS的影响nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术前“常规”术前12小时禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)新理念术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

Mechanicalbowelpreparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowels

Chung,1979快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术前“常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)吻合口瘘

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手术率4.0%vs2.2%P>0.052006快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并发症8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并发症16.8%vs16.1%P>0.05手术部位感染9.8%vs8.3%P>0.05快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Prophylacticantibiotics静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（>3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)OptimizationofAnesthesia麻醉药物选择：起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松剂快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24-72h优点：改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)联合硬膜外麻醉+术后止痛快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)区域麻醉/止痛降低术后并发症

并发症降低（与全麻比较）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并发症40%肠梗阻2Days失血及需要输血20–30%肾衰30%脑部并发症Noeffect其他感染并发症Noeffect快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)硬膜外麻醉对肠运动功能的影响

结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动西沙比利，20mg,magnesia,1g，次/12hDTPA测定肠运动功能快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)48h粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术后镇痛对疼痛与代谢的影响快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)分组术后第1天术后第2-4天术后第5-7天A凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid无B凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid塞来昔布0.2mgpobidC凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg无D凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg塞来昔布0.2mgpobid镇痛方案快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术中体温维护的重要性低温对机体的影响环境温度过低保温措施不当手术时间>2h内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足低体温刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放促进机体产生能量以产热加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧影响凝血机制,导致凝血功能障碍诱发心律失常切口感染快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术中体温的维护复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)低温病人需要手术处理比例增加损伤控制性剖腹术比例增加血液制品、VIIa因子使用量增加死亡率增加预防低温能够提高手术病人生存率快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)‘致死三角’

45创伤病人数=382快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术中保温

陈**,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解手术时间：3h40min术中输液：林格液：1000ml代血浆（万文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合计：4700ml快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)体温及酸碱变化5h后体温37.542℃

pH值正常腹腔出血停止

处理：加温（42℃

）碳酸氢钠：200ml手术结束时：

体温：32.8℃pH:7.32,BE-18mmol/L腹腔引流管引流血性液体

快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Topreserveintraoperativenormothermia复温时增加机体的应邀影响机体凝血和白细胞功能心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

保持术中及术后早期体温的优点：

---减少伤口感染

---降低术中输血量

---术后死于心脏并发症减少

---降低分解代谢快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Preventionperioperativehypothermia

减少再分布

皮肤保温液体加温及气道加热加入图片快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)MinimizingRedistribution

预加温（Pre-Warming

）药物心痛定术前12h口服20mg麻醉后1h中心体温降低1.7℃麻醉后1h中心体温降低0.8℃快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)CutaneousWarming皮肤丢失热量占90%被动绝缘（PassiveInsulation）主动皮肤加温（ActiveCutaneousHeating）循环水加温（Circulating-water）

Forced-air

Electricblankets)

Radiantheating

Hot-waterbottles快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)FluidWarmingandAirwayHeating

FluidWarmingAirwayHeatingandHumidification

室温1L晶体，使体温降低0.25°C理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)NasogastricIntubation

EBM首次排便首次进流质术后并发症快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)EEN是时尚还是证据1980s开始尝试EEN1992年首次临床证实EEN是安全的

“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成为一种时尚快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)传统治疗：肠道休息鼻胃管减压

问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)FST营养管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后给予液体或食物术后无需NGT其他促进FST的方法早期活动

非鸦片类药物

微创外科理由内脏分泌与吸收~7L液体/d与饮食无关，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说众多已有营养不良的患者

术后并发症增加新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题部分研究证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)术后早期肠内营养的优点减少并发症吻合口裂开伤口感染肺炎腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间降低死亡率快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)EEN与传统术后管理比较

OslandE,etalJPEN2011EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN传统管理：肠蠕动恢复后进食免疫EN不包括在内快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)并发症（恶心呕吐除外）快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)死亡率快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)吻合口裂开快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)NG再插入快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)结论GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)GI肿瘤患者术后早期肠内营养

与早期静脉化疗

---我们的实践

目标量实际量术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h200ml术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h200ml术后72h:自肠造口滴肠内营养500mlPOD4以后1500mlPOD7:静脉化疗快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)结果胃癌、结肠癌106例：化疗时间：8±0.2（7-12）d结果：所有患者均完成首次化疗并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

为了快速康复不能牺牲治疗为代价快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)男，13岁2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术”05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术”2010-06-1转入我科何为早期肠内营养12h/24h/48h/?快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Perioperativefluidbalance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加心脏并发症增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合凝血功能增加快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)限制性液体治疗在结直肠手术中的应用病人总数141例，随机、双盲对照研究限制输液vs常规输液术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物---HES1:1术后引流失液量可以用HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)结直肠手术限制性液体治疗

升补充液体经口补充液体静脉补充0.9%的盐水静脉补充5%葡萄糖静脉补充

HAES6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量组S=标准组生理盐水快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)公斤体重变化情况术后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量组S=

标准组限制性液体治疗快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重限制性液体治疗快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)Goal-directedfluidtherapy用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)南京军区总医院的研究结果2011快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)2011并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天ERASconventionalP死亡率：0.4%1.3%>0.05快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

ERASconventionalP并发症：28.5%56.8%<0.0001快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)

ERASconventional