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模块4泌尿系统疾病病人的护理单元2慢性肾功能衰竭护理

慢性肾功能衰竭护理（1）

教学环境一、教学场地模拟病房或普通教室二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品每组可摇病床1张问题导入泌尿系统基础知识有哪些？复习基础知识泌尿系统结构？输送尿液贮存尿液排出尿液肾脏输尿管膀胱尿道形成尿液结构功能组成及对应关系？上尿路下尿路肾脏结构肾单位？每个肾脏的实质部分是由一百万个肾单位构成，肾单位是肾脏形成尿液的结构实训：请指出肾单位构成球旁器肾脏功能？尿液生成？99%以上肾小球滤过功能1、内生肌酐清除率(Ccr)

——反映肾小球滤过功能的客观指标参考值:成人80～120ml/min

2、血肌酐(Cr)正常参考值

88.4～176.8μmol/L（全血）男性：53～106μmol/L（血浆）女性：44～97μmol/L（血浆）3、血尿素氮(BUN)正常参考值成人：3.2～7.1mmol/L肾小管功能1、重吸收功能：水、葡萄糖、氨基酸、钾、钙2、分泌和排泄功能：泌H＋NH4＋3、浓缩和稀释功能：调节水平衡

肾脏内分泌功能血管活性激素肾素—血压升高前列腺素—扩张血管非血管活性激素

1-a羟化酶—调节钙磷促红细胞生成素(EPO)血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素II交感神经兴奋醛固酮分泌肾素肾脏产生肝脏产生BP↑、HR↑、心缩力↑留钠排钾问题导入为什么会发生慢性肾衰？一、慢性肾衰概念

是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，引起肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱的综合征。

慢性肾衰竭分期表Ccr（ml/min）Scr(μmol/L)表现代偿期50～80133～177无症状不全期20～50186～442症状轻衰竭期10～20451～707症状明显尿毒症期<10>707症状严重二、慢性肾衰病因1、病因

①原发性肾脏疾病②继发性肾脏疾病

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。三、慢性肾衰发病机制

NumberofIntactNephronsGFR1.健存肾单位学说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾单位高代谢学说GFR↓血中某物质(P)↑甲状旁腺素(PTH)↑

促进排P抑制近端肾小管重吸收P肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)3.矫枉失衡4.尿毒症发病机制

与尿毒症毒素的毒性作用有关，也与多种体液因子和营养素缺乏有关。问题导入慢性肾衰临床表现有哪些？一、慢性肾衰临床表现

各系统损害表现1．胃肠道表现

尿素刺激胃肠道黏膜所致

最早出现和最突出的症状2．心血管系统表现

高血压：常见并发症心力衰竭：最常见死亡原因尿毒症性心包炎：病情危重的征兆尿毒症性心肌病、血管钙化等高血压的原因是什么？3．血液系统表现肾性贫血出血倾向：表现皮肤、粘膜、消化道出血、月经过多等。为什么出现贫血？必有症状肾产生红细胞生成素(EPO)减少造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性贫血4．神经肌肉系统表现精神改变：反应淡漠、惊厥、幻觉、昏迷等周围神经病变：肢端袜套样感觉障碍透析相关神经、精神异常：长期透析会发生透析性痴呆：铝中毒初透析可发生透析失衡综合症5．皮肤表现“尿毒症”面容尿素霜皮肤瘙痒：常见的难治性并发症肾病面容6．呼吸系统表现酸中毒时呼吸深大，呼气有氨味（尿臭味）尿毒症性气管炎、肺炎、胸膜炎7．泌尿系统表现早期多尿、夜尿增多晚期少尿、无尿、明显水肿8．骨骼病变肾性骨病常见9．内分泌代谢紊乱

出现肾性骨营养不良的原因？肾脏有哪些内分泌功能？10．并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常以肺部感染和尿路感染为最常见主要死亡原因之一讨论：总结各系统损害的表现代谢紊乱表现1．尿毒症性酸中毒属于代谢性酸中毒，常见2．水钠代谢紊乱

主要表现为水钠潴留，或脱水必有症状3．钾代谢紊乱高钾血症或低钾血症4．钙磷代谢紊乱

低血钙、高血磷高钾血症常见为什么出现低钙？5．镁代谢紊乱高镁血症，低镁血症6．蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱

讨论：总结代谢紊乱的表现二、慢性肾衰辅助检查

1、血液检查血红蛋白降低，红细胞数量减少

2、尿液检查不同程度蛋白尿；

蜡样管型对诊断更有意义

3、肾功能检查尿液异常：夜尿多，尿比重低（1.003-1.030）Ccr下降：肾小球滤过功能最可靠指标Scr和BUN升高4、血电解质、酸碱低钙、高磷，钠、钾可升高可降低代谢性酸中毒实训：血常规、肾功能、电解质标本采集5、β2微球蛋白β2微球蛋白升高提示肾小管功能下降血β2微球蛋白（β2–MG）自由通过肾小球被近端小管几乎全部重吸收反应肾小管的重吸收功能6、影像学检查X线、B超检查双肾缩小作业

1、复习慢性肾衰病因及临床表现，避免各种损害因素。

2、P294“目标检测”预习慢性肾衰诊断、治疗和医嘱处理慢性肾功能衰竭护理（2）

教学环境一、教学场地模拟病房二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品医嘱单、各种长期治疗护理表格、临时注射单、化验单、采集标本用物、有关检查单等问题导入如何诊断慢性肾衰？一、慢性肾衰诊断要点

有肾脏疾病史肾功能异常＋双肾缩小

各系统的临床表现电解质酸碱平衡紊乱明确诊断

病人，王XX，男，60岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天咳嗽、咳痰。病人情绪低落、悲观。体检：T38.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺闻及湿啰音。病例

血液检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿液检查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有蜡样管型；B超示双肾缩小。

初步诊断为:？病例病例分析该病人有发病超过1年，有蛋白尿、蜡样管型、水肿、高血压，B超示双肾缩小，提示有慢性肾炎病史；有各系统的临床表现，血、尿检查符合慢性肾衰竭（尿毒症期）。初步诊断为:慢性肾衰竭（尿毒症期），呼吸道感染病例分析结合上述病例请思考：1、为什么诊断该病人是慢性肾衰？2、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎之间有什么关系？3、如何对该病人进行治疗、护理？问题导入如何配合治疗慢性肾衰？一、治疗原发病、避免有害因素实训：模拟护士指导病人治疗原发病的重要性；避免加重肾衰的有害因素指导感染、高蛋白饮食、肾毒性药物、高血压、尿路梗阻、水电解质紊乱、血容量不足等二、防止和延缓肾功能进行性恶化

1、控制高血压、蛋白尿：首选ACEI和ARB

2、控制血糖、血脂

3、饮食：见护理

4、慎用药实训：模拟慢性肾衰呼吸道感染病人使用氨基糖该类抗生素，对吗？请进行指导三、吸附、导泻方法

1、氧化淀粉、活性炭制剂：属吸附疗法，口服用药

2、大黄制剂、甘露醇：属导泻疗法，口服用药肠道内毒素排出

四、对症处理1.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2.纠正水钠紊乱：①限钠摄入②酌情应用袢利尿剂③钠水潴留致急性左心衰竭，给予血液透析或持续性血液滤过3.纠正高钾血症：10％葡萄糖酸钙5％碳酸氢钠50％葡萄糖50～100ml加RI6～12U静脉滴注口服钠离子交换树脂或使用排钾利尿剂血液透析：最有效实训：小组为单位模拟病人高钾的处理？4.纠正低钙、高磷血症：葡萄糖酸钙慢推5.纠正贫血：重组人红细胞生成素皮下注射，同时补充铁剂、叶酸6.控制心衰，纠正心律失常实训：模拟慢性肾衰病人皮下注射重组人红细胞生成素？五、替代治疗1．透析治疗（透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能）（1）血液透析（2）腹膜透析2．肾移植（严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂）治疗尿毒症最佳方法问题导入如何处理慢性肾衰的医嘱？教师演示：如何处理医嘱。实训：

学生以小组为单位处理P287长期医嘱和临时医嘱。实训：

学生解释各项医嘱的意义及处理注意点作业

1、复习慢性肾衰治疗，熟悉医嘱处理。

2、P294“目标检测”预习慢性肾衰护理措施及护理过程

慢性肾功能衰竭护理（3）

教学环境一、教学场地模拟病房二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品1、每组可摇病床1张2、测生命体征、注射、采集标本用物

3、医嘱单、各种长期治疗护理表格、临时注射单、化验单、检查单等问题导入如何护理慢性肾衰病人？一、慢性肾衰护理问题

1.体液过多与尿量减少、水钠潴留有关。2.活动无耐力与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.有感染的危险与抵抗力下降、透析有关。4.营养失调低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。二、慢性肾衰护理措施

病情较重应卧床休息，活动以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度。

1、休息和活动2、饮食限制蛋白质：优质低蛋白（动物蛋白）+必需氨基酸或α-酮酸低磷高钙：P<800mg限制脂肪：饱和：不饱和=1:1低盐限水:盐（6-8g/d或1-3g/d）;水？其他：补糖、高维生素实训：以小组为单位模拟对慢性肾衰病人进行饮食指导3、病情观察生命体征、皮肤、钠水潴留、消化系统、感染征象、化验指标等4、对症护理◆预防感染：肺部、尿路、消化道◆预防出血◆预防高钾：忌库血皮肤护理：止痒，压疮为什么忌库血？实训：以小组为单位模拟预防肺部感染的指导实训：模拟慢性肾衰病人皮肤瘙痒的护理解释血透过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签字同意；透析前排尿、测体重、脉搏、血压。病人准备5、血液透析护理物品准备血透装置、透析液、常规消毒物品、血透穿刺针、50ml注射器、无菌巾及纱布等，透析用药、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙、地塞米松以及透析液。血液透析机器预充连接管道，用肝素生理盐水冲洗，待血液透析机器开机后各项指标稳定后开始透析。

穿刺推入首剂肝素18~20mg。用肝素建立血液回路接动脉后，启动血泵以80~100ml/min流量引血，与静脉穿刺针连接。

开始血液透析盖上无菌治疗巾。关血泵，分离动脉穿刺针，接生理盐水后开血泵回净体外余血，分离静脉管路。断开血路

拔针内瘘拔针后压迫15~20min，外瘘与透析器管道分离后，用无菌接头连接包扎固定。透析过程中各种管道连接要紧密，不能有空气进入。管道连接注意事项透析开始时血流速度要从慢逐渐增快。血流速度密切观察透析前后及过程中要每隔30~60分钟观察1次病人生命体征，危重病人酌情增加观察次数。透析结束时要检查透析时间是否符合规定。称体重、留取血标本进行生化检查。血管通路的护理

观察导管有无滑脱、局部出血。观察瘘管有无栓塞、感染。避免在瘘管侧肢体测血压及静脉穿刺。每1~2小时听瘘管杂音1次。保持各种导管、瘘管清洁或无菌。饮食护理

血液透析期间蛋白质的摄入量为1.1~1.2g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白，特别要限制入水量，透析间期病人体重增长不宜超过2.5kg。安排下次透析时间实训：以小组为单位为血液透析病人提供饮食指导实训：以小组为单位为血液透析病人提供动静脉内瘘护理指导6、腹透护理置入腹透导管术及护理病人准备解释腹透的过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属同意签字；下腹部及会阴部进行备皮。做EKG、血小板计数、出凝血时间测定。术前禁食，排空小便。适当镇静、镇痛。腹透装置、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等，透析用药、急救用药。物品准备切开腹壁、腹膜无菌生理盐水浸泡导管置入导管缝合皮肤、固定导管导管置入皮下隧道腹膜透析时护理

物品准备常规消毒物品、按医嘱准备透析液。安置仰卧或半卧位

加热透析液最好干加热，以免污染。

连接透析管碘酒、酒精消毒导管接口，连接透析管。

灌入、保留腹透液（1）间歇性腹透（IPD）：每次灌入腹腔的透析液为1000~2000ml，保留45~60分钟，丢弃，再放入透析液，一天共透析8~I2L，夜间停做。（2）持续性非卧床腹透（CAPD）：每次灌入腹腔的透析液为2000ml，白天交换3次。夜间保留一夜。引流、排出透析液

关闭腹膜透析管碘酒、酒精消毒导管接口。断开导管接口、关闭腹膜透析管。腹部伤口护理每天换药一次。观察伤口有无渗液。注意事项消毒接口，掌握各种腹透形式的接口连接方法。接口护理准确填写透析记录，统计透析量腹透出液混浊时，送作检查

观察病情要改变体位、排空膀胱、促进肠蠕动，应用抗生素，调整导管位置，重新置管。引流不畅或透析管堵塞护理每日用透析液1000ml连续冲洗3~5次，暂时改作IPD，腹膜透析液内加抗生素，全身应用抗生素，甚至拔管腹膜炎护理腹膜透析液加温要适当、变换病人体位、降低腹膜透析液渗透压、减慢透析液进出速度、治疗腹膜炎等。

腹痛护理

健康宣教指导病人如何在家透析。告诉病人不能牵拉腹膜透析管，以免滑脱。导管一旦向外滑脱不能再送入腹腔。实训：以小组为单位为腹膜透析病人提供出院指导7、心理护理慢性肾衰往往有形象改变、性功能问题及预后不佳情况，病人常会因此产生悲观、绝望等心理。护理人员应引导病人意识到自身价值，正确对待疾病，积极配合治疗。鼓励家属及亲朋好友理解并接受病人的改变。8、健康指导知识指导休息、饮食、用药、观察定期复查问题导入如何完成慢性肾衰护理工作过程？总结：护理工作过程入院护理工作过程

入院介绍办理入院手续、执行医嘱测量生命体征，评估病人给予适当体位迎接病人，称体重，带腕带通知其他有关人员住院护理工作过程健康教育观察病情计划、实施护理执行医嘱交班、晨间护理出院护理工作过程协助整理用物、结账、带药出院指导、听取意见送病人出院停止医嘱、撤销卡片、登记

病人，王XX，男，60岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天咳嗽、咳痰。病人情绪低落、悲观。体检：T38.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺闻及湿啰音。病例

血液检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿液检查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有蜡样管型；B超示双肾缩小。

病例实训：请同学们分别扮演护士、病人，参考教材中P290“护理工作过程”模拟对该病人进行入院护理、住院护理、出院护理作业尿路感染病人的护理预习

1、复习护理措施及护理工作过程。

2、P294“目标检测”谢谢！模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理特发性血小板减少性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房或普通教室二、教学设备多媒体设备、白板问题导入什么是特发性血小板减少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特发性血小板减少性紫癜是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以皮肤、黏膜出血为主要表现，严重者可发生内脏出血。二、病因、发病机制1．感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系2．免疫因素：是ITP发病的重要原因3．肝、脾作用：对血小板有破坏作用4．遗传因素5.雌激素作用各种病因产生血小板抗体血小板与血小板抗体结合在脾中破坏三、临床表现▲多见于儿童,多为自限性▲起病情况：起病突然。大多在出血症状发作前1～3周有感染病史▲出血症状：全身皮肤有瘀点、瘀斑、紫癜，严重者有血疱及血肿形成，甚至内脏出血。1、急性型▲中青年女性多见,以反复发作为特征▲起病情况：起病慢，一般无前驱症状▲出血症状：相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多,内脏出血少见2、慢性型问题导入如何诊断ITP？三、ITP的诊断要点检查：血小板减少，功能正常，出血时间延长；骨髓象：巨核细胞增多或正常伴成熟障碍临床表现：皮肤黏膜内脏出血，脾脏不大等明确诊断问题导入如何治疗、护理ITP病人？四、ITP治疗1．糖皮质激素为首选药物。★2．脾切除可减少血小板抗体产生、减少血小板破坏，是治疗本病的有效方法之一。3．免疫抑制剂（1）治疗目的：与糖皮质激素合用提高疗效，减少糖皮质激素用量。（2）常用药物：长春新碱4．急症的处理（1）治疗目的：对血小板低于20×109／L、出血严重、疑有或者已发生颅内出血、近期将实施手术或者分娩者进行紧急处理，防止出血不止。（2）常用方法：输血小板悬液，静脉注射免疫球蛋白及大剂量强的松龙，血浆置换等。五、护理1、指导休息与活动血小板高于30×109／L者，且出血不重，可适当活动，避免劳累。血小板低于30×109／L者，以卧床休息为主，保持心情平静。2、饮食指导给予高维生素、高蛋白、高热量的软食若有牙龈出血，食物的温度不宜过高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃坚硬.多刺、辛辣食物。3、用药指导谨慎用药：避免使用可能引起血小板减少或者抑制其功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、观察病情注意出血部位、范围、出血量及出血是否停止。监测血小板计数、出血时间。严密观察病人生命体征及神志变化，血小板低于20×109／L时要警惕颅内出血、消化道出血、肾出血、失血性休克等5、心理护理耐心解答病人提出的各种问题，增加病人的安全感和信任感，消除焦虑情绪。6、对症护理预防和避免加重出血预防感染护理如何防治ITP病人出血？实训：小组讨论归纳总结：如何预防和控制ITP病人发生出血▲密切监测出血征象。▲合理休息：BPC＜50X109/L时，要限制活动，BPC＜20X109/L时，绝对卧床休息。▲皮肤黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治。▲口腔、牙龈出血的防治。▲眼底内出血的防治：指导病人不用力揉搓眼睛，不用眼过度，预防眼底出血。▲颅内出血的防治：预防：血小板＜20×109/L时应绝对卧床休息，避免引起颅内压增高，导致颅内出血。观察：若发现脑出血先兆头痛、头晕、呕吐、视物模糊、烦躁不安等，嘱病人卧床休息，给予严密监测，并立即通知医生。▲颅内出血的处理：①头抬高15°～30°以减少脑出血。意识障碍者给予侧卧或头偏一侧，以免误吸。②减少不必要的搬动。③吸氧。保持呼吸道通畅。④遵医嘱快速静滴20%甘露醇、地塞米松，以降低颅内压。必要时输注浓缩血小板液。⑤观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔变化情况。⑥头置冰袋或冰帽。实训：情景模拟：1.对ITP病人进行避免诱发和加重出血指导。2.颅内出血的抢救与护理模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理过敏性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品每组可摇病床1张问题导入如何配合处理过敏性紫癜？过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的血管壁变态反应引起的出血性疾病，以非血小板