《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》

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《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

1CM一、手术器材

2CMA(一)基础器材

3CMAA基础用针

15CMAA基础用针医用缝合针CMAAZ001是

3CMAB基础用刀

25CMAB基础用刀电刀CMABZ003限定医保最高支付标准20元/把

3CMAC基础用剪

3CMAD基础用钳

35CMAD基础用钳荷包钳CMADZ009是

45CMAD基础用钳活检钳CMADZ012是

3CMAE基础用镊

3CMAF基础用钩、扩张器

3CMAG基础用夹

55CMAG基础用夹脐带夹CMAGZ002是

3CMAH基础用吸引器

3CMAJ基础用吻合器

3CMAK基础用闭合器

3CMAL基础用缝合器

65CMAL基础用缝合器皮肤缝合器CMALZ003限定待定

75CMAL基础用缝合器医用拉链CMALZ004是

3CMAM基础用其它器材

2CMB(二)专用器材

3CMBA神经系统器材

85CMBA神经系统器材风动开颅器CMBAZ027是

3CMBB眼部器材

95CMBB眼部器材眼用镊CMBBZ005是

105CMBB眼部器材眼用结扎镊CMBBZ006是

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

115CMBB眼部器材青光眼阀CMBBZ026是

3CMBC耳鼻喉部器材

4CMBCA耳鼻喉部用刀

4CMBCB耳鼻喉部用剪

4CMBCC耳鼻喉部用钳

4CMBCD耳鼻喉部用镊

4CMBCE耳鼻喉部用拉钩、探针

4CMBCF耳鼻喉部用骨凿、刮匙、

4CMBCG耳剥鼻离喉子用其他器材

3CMBD胸心器材

125CMBD胸心器材三角肺叶钳CMBDZ013是

3CMBE腹部器材

3CMBF泌尿系统器材

3CMBG生殖系统器材

4CMBGA妇产用器材

135CMBGA妇产用器材膨宫介质CMBGA028是

145CMBGA妇产用器材热球CMBGA030是

4CMBGB生殖用器材

4CMBGC计划生育用器材

155CMBGC计划生育用器材宫内节育器CMBGC005限定限生育

3CMBH肌肉骨骼系统器材

4CMBHA肌肉骨骼系统用刀、锥

4CMBHB肌肉骨骼系统用剪

4CMBHC肌肉骨骼系统用钳

4CMBHD肌肉骨骼系统用剥离器、

4CMBHE肌刮肉匙骨骼系统用锯、凿、

4CMBHF肌锉肉骨骼系统用钩、针

4CMBHG肌肉骨骼系统用其它器材

165CMBHG肌肉骨骼系统用其它器材钢针螺钉定位架CMBHG001是

175CMBHG肌肉骨骼系统用其它器材融合器CMBHG014是

4CMBHH关节器材

4CMBHJ外固定材料

185CMBHJ外固定材料固定架CMBHJ001是

195CMBHJ外固定材料支具CMBHJ002限定限工伤

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

205CMBHJ外固定材料夹板CMBHJ005限定限工伤

215CMBHJ外固定材料高分子夹板CMBHJ006是

225CMBHJ外固定材料吊带CMBHJ011是

3CMBJ体被系统器材

2CMC(三)显微手术器材

2CMD(四)动力系统

1CN二、口腔颌面器材

2CNA(一)口腔颌面器械

3CNAA口腔颌面用刀

3CNAB口腔颌面用凿

3CNAC口腔颌面用剪

3CNAD口腔颌面用钳

3CNAE口腔颌面用镊

3CNAF口腔颌面用钩、针

3CNAG口腔颌面用其它器材

235CNAG口腔颌面用其它器材印模托盘CNAGZ020限定限工伤

245CNAG口腔颌面用其它器材成形片夹CNAGZ045限定限工伤

2CNB(二)口腔颌面材料

3CNBA口腔正畸材料

4CNBAA正畸材料

255CNBAA正畸材料牵引钉CNBAA021限定限工伤

265CNBAA正畸材料结扎丝CNBAA034限定限工伤

4CNBAB矫治器

275CNBAB矫治器矫治器CNBAB001限定限工伤

285CNBAB矫治器活动矫治器CNBAB002限定限工伤

295CNBAB矫治器功能矫治器CNBAB003限定限工伤

305CNBAB矫治器舌侧矫治器CNBAB004限定限工伤

315CNBAB矫治器隐形矫治器CNBAB005限定限工伤

325CNBAB矫治器局部矫治器CNBAB006限定限工伤

335CNBAB矫治器固定矫治器CNBAB007限定限工伤

345CNBAB矫治器方丝弓矫治器CNBAB008限定限工伤

355CNBAB矫治器细丝弓矫治器CNBAB009限定限工伤

365CNBAB矫治器片切CNBAB010限定限工伤

睡眠呼吸暂停综合症矫

375CNBAB矫治器CNBAB011限定限工伤

治器

医用器材医保是

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4CNBAC保持器

385CNBAC保持器缺隙保持器CNBAC001限定限工伤

395CNBAC保持器活动保持器CNBAC002限定限工伤

405CNBAC保持器压膜保持器CNBAC003限定限工伤

415CNBAC保持器固定保持器CNBAC004限定限工伤

425CNBAC保持器下颌前移器CNBAC005限定限工伤

3CNBB口腔种植材料

4CNBBA种植材料

435CNBBA种植材料种植基台CNBBA001限定限工伤

445CNBBA种植材料杆CNBBA002限定限工伤

455CNBBA种植材料卡CNBBA003限定限工伤

465CNBBA种植材料种植体CNBBA005限定限工伤

475CNBBA种植材料固定螺丝CNBBA009限定限工伤

485CNBBA种植材料种植支抗钉CNBBA010限定限工伤

495CNBBA种植材料愈合基台CNBBA011限定限工伤

505CNBBA种植材料覆盖螺丝CNBBA013限定限工伤

4CNBBB植入材料

515CNBBB植入材料齿科金属及合金植入材CNBBB001限定限工伤

3CNBC修复及技工加工材料料

4CNBCA印模材料

4CNBCB模型材料

Ⅴ型高强度高膨胀牙科

525CNBCB模型材料CNBCB012限定限工伤

人造石模型材料

535CNBCB模型材料Ⅰ型印模石膏CNBCB013限定限工伤

4CNBCC义齿材料

545CNBCC义齿材料钛CNBCC001限定限工伤

555CNBCC义齿材料贵金属网CNBCC011限定限工伤

565CNBCC义齿材料热凝塑料CNBCC039限定限工伤

575CNBCC义齿材料义齿CNBCC091限定限工伤

4CNBCD铸造包埋材料

4CNBCE颌面创伤修复材料

585CNBCE颌面创伤修复材料腭护板CNBCE011限定限工伤

3CNBD牙体治疗材料

4CNBDA充填材料

595CNBDA充填材料纤维桩钉CNBDA012限定限工伤

医用器材医保是

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4CNBDB充填辅助材料

4CNBDC根管治疗材料

605CNBDC根管治疗材料根管桩钉CNBDC009限定限工伤

4CNBDD预防保健材料

615CNBDD预防保健材料氟防龋材料CNBDD001限定限工伤

625CNBDD预防保健材料脱敏凝胶CNBDD002限定限工伤

635CNBDD预防保健材料牙齿脱敏剂CNBDD003限定限工伤

645CNBDD预防保健材料牙科用砂粉CNBDD004限定限工伤

3CNBE粘接材料

655CNBE粘接材料树脂粘接材料CNBEZ001限定限工伤

665CNBE粘接材料玻璃离子粘接剂CNBEZ002限定限工伤

675CNBE粘接材料粘接材料CNBEZ003限定限工伤

685CNBE粘接材料牙粘接剂CNBEZ004限定限工伤

695CNBE粘接材料牙本质粘接剂CNBEZ005限定限工伤

705CNBE粘接材料牙釉质粘接剂CNBEZ006限定限工伤

715CNBE粘接材料美白胶CNBEZ007限定限工伤

725CNBE粘接材料齿科树脂粘接剂CNBEZ008限定限工伤

735CNBE粘接材料自酸蚀粘接剂CNBEZ009限定限工伤

745CNBE粘接材料自粘接树脂粘接剂CNBEZ010限定限工伤

3CNBF研磨材料

3CNBG其他口腔颌面材料

4CNBGA结扎固定材料

755CNBGA结扎固定材料方弓丝CNBGA002限定限工伤

765CNBGA结扎固定材料热激活镍钛丝CNBGA003限定限工伤

775CNBGA结扎固定材料含铜镍钛丝CNBGA004限定限工伤

785CNBGA结扎固定材料高强度光纤丝材料CNBGA005限定限工伤

795CNBGA结扎固定材料牙弓夹板CNBGA006限定限工伤

805CNBGA结扎固定材料颌间牵引钉CNBGA007限定限工伤

815CNBGA结扎固定材料膜固定钉CNBGA008限定限工伤

825CNBGA结扎固定材料强力纤维丝CNBGA009限定限工伤

835CNBGA结扎固定材料钛螺钉CNBGA010限定限工伤

845CNBGA结扎固定材料不锈钢丝CNBGA011限定限工伤

855CNBGA结扎固定材料钛缆CNBGA012限定限工伤

4CNBGB生物膜

医用器材医保是

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编码否支付

865CNBGB生物膜可吸收生物膜CNBGB001限定限工伤

875CNBGB生物膜医用胶原膜CNBGB002限定限工伤

885CNBGB生物膜口腔修复膜CNBGB003限定限工伤

895CNBGB生物膜口腔生物膜CNBGB004限定限工伤

4CNBGC牙周塞治剂

4CNBGD金属材料

4CNBGE辅助材料

905CNBGE辅助材料咬合纸CNBGE006限定限工伤

1CP三、腔镜、内镜、窥镜器

2CPA(材一)腔镜器材

3CPAA腔镜器械

915CPAA腔镜器械弯分离钳CPAAZ006是

925CPAA腔镜器械钛夹钳CPAAZ012是

3CPAB腔镜材料

一次住院期间穿刺器医保最多支付数量3套，穿刺器医保最

935CPAB腔镜材料穿刺器CPABZ001限定

高支付标准1200元/套。

945CPAB腔镜材料肾造瘘套装CPABZ004是

一次住院期间聚合物结扎夹医保最多支付数量10个（包括可

955CPAB腔镜材料聚合物结扎夹CPABZ006限定

吸收生物夹），聚合物结扎夹医保最高支付标准300元/个。

一次住院期间可吸收生物夹医保最多支付数量10个（包括聚

965CPAB腔镜材料可吸收生物夹CPABZ007限定

合物结扎夹），可吸收生物夹医保最高支付标准300元/个。

一次住院期间腔镜下适用吻合器医保最多支付数量2把，腔

975CPAB腔镜材料腔镜下适用吻合器CPABZ009限定

镜下适用吻合器医保最高支付标准5200元/把。

2CPB(二)内镜器材

3CPBA内镜器械

985CPBA内镜器械胶囊内镜CPBAZ029是

3CPBB内镜材料

995CPBB内镜材料电切环CPBBZ011是

1005CPBB内镜材料取石网篮CPBBZ018是

1015CPBB内镜材料取碎石一体网篮CPBBZ020是

1025CPBB内镜材料取石气囊CPBBZ022限定待定

医用器材医保是

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编码否支付

1.适用于经十二指肠镜胆胰疾病的治疗。

1035CPBB内镜材料乳头括约肌切开刀CPBBZ023限定

2.医保最高支付标准3800元/把。

1045CPBB内镜材料套扎器CPBBZ026限定医保最高支付标准240元/个

1055CPBB内镜材料黏膜圈套器CPBBZ028限定待定

1065CPBB内镜材料息肉勒除器CPBBZ029限定待定

1075CPBB内镜材料生物球囊CPBBZ030限定待定

1085CPBB内镜材料透明帽CPBBZ031限定待定

1095CPBB内镜材料喷洒管CPBBZ034限定医保最高支付标准140元/个

2CPC(三)窥镜器材

2CPD(四)机器人器材

3CPDA机器人器械

1105CPDA机器人器械牵开器CPDAZ009限定待定

3CPDB机器人材料

1115CPDB机器人材料光导纤维CPDBZ009是

1CQ四、植入材料

2CQA(一)内固定材料

3CQAA固定钉

1125CQAA固定钉椎弓根钉CQAAZ001是

1135CQAA固定钉椎体钉CQAAZ002是

1145CQAA固定钉胸骨固定钉CQAAZ003是

1155CQAA固定钉肋骨固定钉CQAAZ004是

1165CQAA固定钉螺钉CQAAZ005是

1175CQAA固定钉空心钉CQAAZ006是

1185CQAA固定钉可吸收钉CQAAZ007是

1195CQAA固定钉骨钉CQAAZ008是

1205CQAA固定钉加压空心螺钉CQAAZ009是

1215CQAA固定钉锚钉CQAAZ010是

1225CQAA固定钉挤压钉CQAAZ011是

1235CQAA固定钉半月板缝合钉CQAAZ012是

1245CQAA固定钉钛钉CQAAZ013是

3CQAB固定棒

1255CQAB固定棒金属矫形用棒CQABZ001是

1265CQAB固定棒骨棒CQABZ002是

1275CQAB固定棒外固定架固定杆CQABZ003是

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

3CQAC固定板

1285CQAC固定板钢板CQACZ001是

1295CQAC固定板钛板CQACZ002是

1305CQAC固定板可吸收板CQACZ003是

1315CQAC固定板骨板CQACZ005是

1325CQAC固定板悬吊板CQACZ006是

3CQAD固定针

1335CQAD固定针克氏针CQADZ001是

1345CQAD固定针斯氏针CQADZ002是

1355CQAD固定针髓内针CQADZ003是

1365CQAD固定针骨针CQADZ004是

1375CQAD固定针韧带固定针CQADZ005是

1385CQAD固定针螺纹针CQADZ006是

3CQAE其他固定材料

1395CQAE其他固定材料钢丝CQAEZ001是

1405CQAE其他固定材料动脉瘤夹CQAEZ004是

1415CQAE其他固定材料钛夹CQAEZ005是

1425CQAE其他固定材料银夹CQAEZ006是

1435CQAE其他固定材料骨锚CQAEZ007是

2CQB(二)人工材料

3CQBA人工关节及器官

1445CQBA人工关节及器官人工椎体CQBAZ001是

1455CQBA人工关节及器官人工椎间盘及配件CQBAZ002是

1.骨肿瘤患者病灶切除骨缺损重建使用；2.脊柱融合类手术

使用；3.关节周围骨折软骨塌陷、骨坏死的支撑材料使用；

4.关节置换骨缺损重建使用；5.粉碎性骨折（大于4个骨

1465CQBA人工关节及器官人工骨CQBAZ005限定

块）使用；6.骨不连患者使用；7.原则上取内固定患者不得

使用；8.每位患者使用量不建议超过两个规格量（骨肿瘤患

者除外）。

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

1.重度骨性关节炎患者可选择膝关节置换手术；2.重度类风

湿性关节炎患者可选择膝关节置换手术；3.创伤性关节炎患

者可选择膝关节置换手术；4.强直性脊柱炎膝关节病变的患

者可选择膝关节置换手术；5.血友病性关节炎患者可选择膝

关节置换手术；6.严重的膝内、外翻畸形患者可选择特殊假

体（垫块、袖套、半限制性或限制性膝关节假体）；7.累及

1475CQBA人工关节及器官人工膝关节及配件CQBAZ007限定膝关节内侧间室的膝关节骨性关节炎患者可选择保膝关节治

疗（单髁置换或胫骨高位截骨术）；8.膝关节翻修患者可选

择特殊类翻修假体；9.膝关节周围骨肿瘤切除重建患者可选

择定制类或组配式假体；10.不明原因导致的膝关节严重病

变致关节功能障碍的患者可选择膝关节置换手术；11.70周

岁以上膝关节骨性关节炎患者推荐使用普通性膝关节假体；

12.医保最高支付标准23500/套。

1.65周岁以下髋关节骨病类患者可选择高品质全髋假体；

2.65周岁以下股骨颈骨折患者不建议髋关节置换手术；3.65

周岁以上股骨颈骨折患者可选择髋关节置换手术；4.骨肿瘤

类疾病患者可选择特制类假体（定制、组配式假体）；5.髋

1485CQBA人工关节及器官人工髋关节及配件CQBAZ008限定关节翻修患者可选择特制类假体（定制、组配式假体；间隔

器；异体骨板；钛缆）；6.合并髋关节骨病类疾病及内固定

失效的股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折可选择髋关节置换手

术；7.不明原因导致的髋关节严重病变致关节功能障碍的患

者可选择髋关节置换手术。8.医保最高支标准15000元/套。

1495CQBA人工关节及器官人工肩关节CQBAZ009是

1505CQBA人工关节及器官人工肘关节CQBAZ010是

1515CQBA人工关节及器官人工掌指关节CQBAZ012是

1525CQBA人工关节及器官人工指间关节CQBAZ013是

1535CQBA人工关节及器官人工跖趾关节CQBAZ014是

1545CQBA人工关节及器官人工韧带CQBAZ018是

1.生物膜医保最高支付标准15000元/套。

1555CQBA人工关节及器官心脏瓣膜CQBAZ021限定

2.机械膜医保最高支付标准17500元/套。

一次住院期间人工血管医保最多支付数量3个，人工血管医

1565CQBA人工关节及器官人工血管CQBAZ024限定

保最高支付标准9700元/把。

1575CQBA人工关节及器官义眼CQBAZ026限定限工伤

1585CQBA人工关节及器官人工角膜CQBAZ028限定医保最高支付标准900元/个。

1595CQBA人工关节及器官人工虹膜隔CQBAZ030限定待定

医用器材医保是

序列号级别类别码医用器材分类医用器材名称限定内容

编码否支付

1605CQBA人工关节及器官人工晶体CQBAZ031限定医保最高支付标准3000元/支。

1615CQBA人工关节及器官人工鼻CQBAZ036限定医保最高支付标准100元/个。

3CQBB假体

2CQC(三)修复材料

3CQCA填充材料

1625CQCA填充材料骨水泥CQCAZ002是

1635CQCA填充材料骨腔充填材料CQCAZ004是

1645CQCA填充材料面部填充种植体CQCAZ010限定限工伤

膨体聚四氟乙烯面部植

1655CQCA填充材料CQCAZ011限定限工伤

入物

3CQCB修补材料

1665CQCB修补材料血管补片CQCBZ004限定待定

1675CQCB修补材料人工补片CQCBZ006限定医保最高支付标准1500元/个。

1685CQCB修补材料网片CQCBZ007限定待定

1695CQCB修补材料钛网CQCBZ008限定待定

1705CQCB修补材料带齿垫片CQCBZ011限定待定

1715CQCB修补材料粘弹剂CQCBZ013限定医保最高支付标准130元/个。

可吸收性聚乙醇酸修补

1725CQCB修补材料CQCBZ015限定待定

材料

2CQD(四)异体组织/异种组织

1735CQD(四)异体组织/异种组织异体骨CQDZZ005是

1745CQD(四)异体组织/异种组织羊膜CQDZZ009是

2CQE(五)功能性材料

1755CQE(五)功能性材料悬吊器CQEZZ006限定医保最高支付标准300元/个。

1765CQE(五)功能性材料悬吊带CQEZZ007限定待定

1775CQE(五)功能性材料张力环CQEZZ008限定待定

1785CQE(五)功能性材料转流管CQEZZ009限定待定

1795CQE(五)功能性材料脑室腹腔分流管套装