心源性休克应用体外膜肺氧合期间并发左室膨胀的临床观察

心源性休克应用体外膜肺氧合期间并发左室膨胀的临床观察[摘要]目的：股动静脉V-AECMO最大的局限性是ECMO逆向血流灌注，增加左室后负荷，容易并发左室膨胀，影响左心功能恢复，导致肺水肿，甚至肺出血。分析心源性休克应用ECMO期间并发左室膨胀的临床特点，以利于左室膨胀的防治。方法：回顾性分析2013年5月至2016年2月在南方医科大学附属顺德第一人民医院经V-AECMO治疗心源性休克患者并发左室膨胀的发生率，临床表现，原因，处理措施及预后。结果：共14例心源性休克患者应用V-AECMO支持，其中急性心肌梗死6例，爆发性心肌炎6例，扩张型心肌病1例，心脏破裂1例。共4例患者发生左室膨胀，3例为爆发性心肌炎，1例急性广泛前壁心肌梗死。左室膨胀总发生率28.5%，爆发性心肌炎组50%，急性心梗组发生率16.7%。左室膨胀发生时间为ECMO支持第18h～120h，临床均表现为急性肺水肿，其中1例表现严重肺出血，发生时EF25～35%,LVDd45～54mm，BNP2091～5000pg/ml，胸片均示：双肺大量渗出。主要原因：左心收缩功能严重受损，心排量明显下降，诱因：液体过负荷、气管插管拔管过早。处理措施：3例患者通过优化ECMO流量，利尿或者CRRT降低前负荷，使用正性肌力药物强心、扩血管药物降低后负荷，重新插管并上调PEEP，肺水肿可缓解；1例心肌炎患者经上述措施处理无效，联合IABP后，肺水肿部分缓解。转归：ECMO共支持192～468h,4例患者均成功撤机，其中2例心肌炎患者生存出院，另外1例心肌炎患者由于感染性休克死亡，1例心梗患者撤机后出现难治性心衰，放弃治疗出院。结论：心源性休克ECMO支持期间左室膨胀发生率高，预后差，主要与左室功能受损程度有关，应采取综合措施防治。[关键词]：体外膜肺氧合；心源性休克；左室膨胀背景心源性休克是指由于泵功能衰竭，导致心排血量显著减少、血压下降，严重影响脏器和组织灌注，对药物治疗反应差，死亡率高达50%ADDINNE.Ref.{DEECCC5E-D870-4D89-92DE-E8BC42923CC4}[1]。体外膜肺氧合能迅速降低心脏前负荷，改善外周组织灌注，并改善氧合、通气，同时替代心肺功能，是治疗心源性休克的重要选择。而经股动静脉建立V-AECMO具有快速，创伤相对小，是目前最主要置管方式。但股动静脉V-AECMO最大的弊端是ECMO逆向血流灌注，增加左室后负荷，容易并发左室膨胀，影响左心功能恢复，导致肺水肿，甚至肺出血，另外左室血液淤积，容易形成附壁血栓。国外的研究表明，左室膨胀的发生率高，但多为儿童或者新生儿的病例报告或小样本研究ADDINNE.Ref.{D15D5874-CA48-4F33-9D36-50B1F6D73D90}[2-4]，而国内暂无有关左室膨胀的研究或报告。本研究回顾性分析心源性休克患者应用ECMO期间并发左室膨胀的临床特点，以利于左室膨胀的防治。1对象与方法1.1对象：选择2013年5月至2016年2月在南方医科大学附属顺德第一人民医院重症医学科，心源性休克应用ECMO治疗期间并发左室膨胀的患者。参考国外文献ADDINNE.Ref.{1EC97646-F8F1-4039-86FE-402661FF9565}[5,6]，左室膨胀诊断标准：（1）临床表现为急性肺水肿或肺出血，（2）BNP持续升高，（3）胸片符合肺水肿表现，（4）心脏彩超示：左室射血分数（EF）≤35%，左心室舒张末期内径(LVDd)较前增大，主动脉瓣短暂开放或无开放。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。1.2ECMO设备与建立：使用Medtronic或Maquet公司生产的离心泵、氧合器以及动静脉涂层导管。均运用V-A模式，行同侧股静脉、股动脉切开置管或经皮穿刺置管，转流途径为股静脉-离心泵-人工膜肺-股动脉，同时为了避免同侧下肢缺血坏死，在同侧股动脉远端置入一根灌注管作为旁路，接ECMO供应远端肢体血运。1.3ECMO管理（1）流量管理：根据辅助前心肺功能，所需要支持的力度，调整ECMO流量（2）抗凝管理：抗凝的目标为不出血，不堵管，采用普通肝素抗凝，每隔2～4h复查全血活化凝血时间（目标值为160～200s），并根据检测结果以及渗血、出血情况调整肝素用量。（3）呼吸机管理：按保护性肺通气策略进行机械辅助通气，设定合适的PEEP减少肺泡的渗出，根据心功能恢复，可改用无创呼吸机序贯。（4）血流动力学管理：密切监测心率、血压（右上肢）、血氧饱和度（右手），每隔2～4h查1次血气分析、中心静脉血氧饱和度、乳酸，每日复查BNP。（5）重症超声的运用：每天由同一位的重症科医师行床边彩超，评价容量负荷、心腔大小及瓣膜开放情况、射血分数、肺水的变化，有利于早期诊断左室膨胀。（6）胸片：每日复查床边胸片，早期鉴别肺水肿。1.3左室膨胀处理：（1）B超引导下调整ECMO引流管位置，保证右房充分引流。（2）在满足全身组织灌注的前提，优化ECMO流量。（3）使用利尿剂或经CRRT超滤，降低心脏前负荷。（4）使用正性肌力药物提高心肌顺应性。（5）使用扩张血管药物降低左室后负荷。（5）联合IABP，降低左室后负荷，改善冠脉灌注。1.4ECMO撤离V-A模式，随着心功能恢复，ECMO血流量降至为患者心输出量的20%（1.5～2L/min）时，在少量血管活性药物的条件下，血流动力学保持稳定，成人MAP＞60mmHg，小儿MAP＞50mmHg，脉压＞20mmHg，静脉氧饱和度(SvO2)＞60%，乳酸＜2mmol/L，左室射血分数(EF)＞40%，可考虑撤机ADDINNE.Ref.{245E17B0-A77F-44D8-A949-AEDD7CD4A62D}[7]。2.结果14例心源性休克患者应用V-AECMO支持（急性心肌梗死6例，爆发性心肌炎6例，扩张型心肌病1例，心脏破裂1例），其中4例患者发生左室膨胀，3例为爆发性心肌炎，1例急性广泛前壁心肌梗死，左室膨胀总发生率28.5%，爆发性心肌炎组50%，急性心梗组发生率16.7%。左室膨胀发生时间为ECMO支持第18h～120h，发生时EF25～35%,LVDd45～54mm，BNP2091～5000pg/ml，CVP16～21mmHg(见表1)，胸片均示：双肺大量渗出，符合肺水肿改变。临床均表现为急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰、气促，双肺大量粗湿啰音。例1患者转入ICU时EF仅14%，ECMO支持4d后，EF上升至25%，提示心肌功能恢复，因为患者不耐受气管插管，同时为减少呼吸机相关性肺炎，尝试早期拔除气管插管，拔管10h后出现急性肺水肿，予以重新插管，上调PEEP、强心、利尿治疗后，症状缓解。例2患者在ECMO高流量支持18h后亦出现急性肺水肿，诱因为液体过负荷，予以CRRT降低前负荷，肺水肿缓解。例3患者早期拔除气管插管后，出现严重肺出血，持续咳大量鲜红色血痰，开始考虑肝素过量引起，予以停用肝素，凝血功能降至正常，但肺出血仍无减少，予以优化ECMO流量、CRRT降低前负荷、上调PEEP、超声引导下滴定正性肌力药物，肺出血仍无缓解,ECMO支持第9天联合IABP后，肺出血症状才得到部分缓解。例4心梗患者，有左主干、右冠双支病变基础，由于急性广泛前壁心肌梗死，左心功能受损严重，ECMO支持5天后出现持续的肺水肿，经调整ECMO流量、利尿、上调PEEP、强心、扩张血管等综合治疗措施，肺水肿逐渐缓解。转归：ECMO共支持192～468h,4例患者均成功撤机，其中例1、例2心肌炎患者生存出院，例3心肌炎患者由于感染性休克死亡，例4心梗患者撤机后出现难治性心衰，放弃治疗出院，见表2。3.讨论在心源性休克运用ECMO支持期间，左室膨胀常见，尤其是爆发性心肌炎患者，预后差。本研究左室膨胀总发生率28.5%，爆发性心肌炎组50%，急性心梗组发生率16.7%。Eastaugh等完成一项迄今为止最大样本的单中心研究，回顾性分析近12年在波士顿儿童医院，经体外膜肺氧合治疗心源性休克或心跳骤停419例患儿的临床资料，发现V-AECMO治疗期间并发左室膨胀的发生率达10.2%，其中爆发性心肌炎亚组更高，为50%ADDINNE.Ref.{9A0579A7-5943-4D97-A307-5B02F72678E6}[8]。爆发性心肌炎由于全心功能衰竭，心排量明显降低，早期心肌顿抑严重，脉压差常＜10mmHg,主动脉常无开放，左心室壁张力逐渐升高，容易合并左室膨胀。而一旦左室膨胀，心肌恢复时间延长，随着ECMO支持时间延长，ECMO相关并发症明显增加，预后更差。左室膨胀的主要原因是左心功能的严重受损，应尽量避免加重心衰的诱因。本研究1例心肌炎患者由于液体过负荷，另外2例心肌炎患者由于早期拔除气管插管诱发左室膨胀。脆弱的心脏对液体负荷的耐受性差，精细化的容量管理是降低左室膨胀的基础工作。而合适的PEEP降低左室前负荷，减少肺泡的渗出，有利于肺水肿的控制，作为呼吸支持的重要参数，应受到重视。左室膨胀的高危因素包括ADDINNE.Ref.{01F96E15-10CC-4E15-8990-87B6EF6E3A9D}[5]：（1）由于ECMO静脉位置不合适导致引流不充分。（2）左室功能严重受损或者血管张力过高，导致后负荷增加，影响主动脉瓣开放。（3）缺乏功能性二尖瓣关闭不全，扩张的左室无法释放压力。（4）主动脉关闭不全。重症超声能早期识别以上高危因素，作为鉴别左室膨胀的重要手段。在治疗方面，可通过采取优化ECMO流量，降低容量负荷、左室后负荷、提高心肌顺应性等综合措施，部分缓解左室膨胀。但针对严重的左室膨胀，以上常规手段效果欠佳，国外多采取左室引流的方法，常见的包括经股动脉置入Impella,经主动脉瓣置入左室“猪尾巴”管，房间隔造口术，胸骨切开直视下行肺静脉、左房或左室置管引流术，显著降低左室压力，减少ECMO支持时间ADDINNE