围术期超声容量评估

围术期超声容量评估【摘要】目的探讨容量复苏重症患者后期容量变化规律及肺部超声的价值。方法前瞻性临床观察，入组2015年1月至2015年6月中山大学附属第一医院重症医学科休克、大手术等需要容量复苏的患者40例，从入ICU起动态观察心肺超声，连续7天，监测肺超声B线阳性切面数变化以观察肺水变化趋势，监测左室射血分数（EF）以观察左心收缩功能，测定血NT-proBNP水平早期评估是否心衰，同时记录复苏期间CVP、血清肌酐、液体平衡情况。结果：40例患者存活35例，死亡5例。共进行床旁心肺超声监测359次，存活患者肺超声B线阳性切面数在12（30）h达高峰，随后开始下降，39±34h后下降到零。肺超声B线最高阳性切面数3（4），B线阳性切面高峰值越高，复苏后期需要的脱水量越多，脱水时间越长。死亡患者液体正平衡量大，肺超声B线阳性切面数较存活组明显增多(7（8）vs3（4）,p<0.01)，且病程期间肺部B线阳性切面数无下降趋势。存活患者与死亡患者收入ICU时左室EF值分别为69.2±11.0%与44.5±3.5%，EF值越低，B线最高阳性切面数越高。与超声B线阳性切面高峰时间（12（30）h）相比，NT-proBNP达到高峰的时间（44±35h）较迟，临床上开始脱水治疗的时间同样较B线阳性切面高峰时间延迟（48.9±27.0h）。结论休克、大手术等需要容量复苏患者在复苏后期存在容量超负荷，肺超声动态监测B线变化较NT-proBNP及CVP更为敏感精确反映容量变化。【关键词】容量复苏；肺超声；血流动力学；后期目标导向液体管理休克、大手术、严重创伤患者因失血失液、容量血管扩张与毛细血管渗漏导致有效循环容量减少，血流动力学不稳定，需要早期充分容量治疗维持有效循环容量以保证器官组织灌注。但在扩容治疗的同时，原发创伤以及缺血再灌注损伤导致毛细血管渗漏与液体第三间隙转移，有效循环容量不足的同时伴有大量液体组织间隙潴留。当病情逐渐恢复，容量血管开始回缩，毛细血管渗漏改善使第三间隙液体回吸收，有效循环血容量逐渐增加，循环容量超负荷（Fluidoverloading），严重者引起心衰、肺水肿以及肝肾等其它脏器水肿。最新研究显示：容量复苏后期循环容量过负荷严重影响患者转归，甚至导致病情再一次加重，Cordemans等把复苏后期循环容量超负荷带来的伤害称之为第三次打击，继发于第一次创伤休克的原始打击，以及创伤后炎症因子大量释放与缺血再灌注的第二次打击。相对于第一次与第二次打击，第三次打击相对隐逸，有必要加强监测以及进行复苏后期目标导向脱水治疗（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bouchard,2009#72"1-5]。2013年，Vincent等人提出了休克容量复苏的阶段性概念，分为Salvage、Optimization、Stabilization、De-escalation四期，在休克早期积极容量复苏纠正低灌注（Salvage），并通过滴定式容量管理达到容量最佳状态（Optimization），然后维持患者稳定（Stabilization），待病情好转后，逐步降低支持并脱水治疗减轻过多的循环容量（De-escalation）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Vincent</Author><Year>2013</Year><RecNum>24</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[6]</style></DisplayText><record><rec-number>24</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">24</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Vincent,J.L.</author><author>DeBacker,D.</author></authors></contributors><titles><title>Circulatoryshock</title><secondary-title>NEnglJMed</secondary-title><alt-title>TheNewEnglandjournalofmedicine</alt-title></titles><periodical><full-title>NEnglJMed</full-title><abbr-1>TheNewEnglandjournalofmedicine</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>NEnglJMed</full-title><abbr-1>TheNewEnglandjournalofmedicine</abbr-1></alt-periodical><pages>1726-34</pages><volume>369</volume><number>18</number><keywords><keyword>CardiotonicAgents/therapeuticuse</keyword><keyword>CardiovascularAgents/*therapeuticuse</keyword><keyword>Diagnosis,Differential</keyword><keyword>*FluidTherapy</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>LacticAcid/blood</keyword><keyword>Shock/diagnosis/drugtherapy/*therapy</keyword><keyword>VasoconstrictorAgents/therapeuticuse</keyword><keyword>VasodilatorAgents/therapeuticuse</keyword></keywords><dates><year>2013</year><pub-dates><date>Oct31</date></pub-dates></dates><isbn>1533-4406(Electronic) 0028-4793(Linking)</isbn><accession-num>24171518</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/24171518</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJMra1208943</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Vincent,2013#24"6]。然而，目前关于容量复苏的监测，大多数研究仍局限于关注早期容量复苏的起点及终点，当患者病情逐渐稳定进入恢复阶段，血流动力学有创监测逐渐撤除，容量监测往往被忽视，对于何时应开始容量控制以及如何进行精确脱水治疗，缺乏研究。近年来重症超声对血流动力学监测逐渐进入ICU，因为其无创、床旁、可重复性的特点，超声对容量复苏后期的血流动力学监测有着更多的优势ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7,\o"Via,2014#119"8]。而肺超声B线作为反应肺水肿情况的指标已被研究所确认ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7,\o"杨学忠,2013#98"9-14]。本研究通过床旁肺部超声动态监测重症患者容量复苏后期床边肺超声B线变化，并对比血清脑钠肽（NT-proBNP）等指标，探讨容量复苏后期目标导向液体管理的策略。材料与方法研究对象：40名手术、休克患者。入选标准：年龄18-80岁，满足下列情况之一：=1\*GB3①大手术术中液体入量超过出量2000ml。=2\*GB3②低血容量性休克或感染性休克。排除标准：重症肺炎、肺纤维化与无法获得良好肺部超声图像者。研究方法：前瞻性临床观察。患者入住ICU后1-7天每日早晚2次心肺超声监测（8-10a.m.和8-10p.m.），同时每日一次抽血测定血NT-proBNP、血清肌酐变化，并记录患者CVP与每日液体平衡。超声监测方法：超声监测使用SonoSite公司便携式超声机M-Turbo&SSeries，相控阵探头（1-5MHz）。B线为从胸膜线发出延伸到远端不衰减随呼吸变化的放射状条束（P-D2-S1,图1）。根据2012年肺超声指南推荐，肺水观察选择前胸壁与侧胸壁8切面，一个肋间隙切面出现3根以上B线则认为该切面为阳性切面（B-D2-S2,LevelA）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]；同时参考其他文献ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Noble,2009#107"13,\o"Enghard,2015#152"15]，本研究选择前胸壁与侧胸壁（双侧锁骨中线、腋前线及腋中线2-5肋间）共18个垂直肋骨切面观察B线，记录B线阳性肺切面数，同时超声测量心脏左室长轴EF值。图1：B线，从胸膜线发出延伸到远端不衰减的放射状条束。伦理及统计：研究经中山大学附属第一医院伦理委员会批准（伦理号：伦审[2015]29号），并获得患者或家属签署知情同意书。本研究使用Excel及SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量正态资料以均数±标准差表示，非正态资料以M(QR)表示，正态计量资料对比使用T检验，非正态计量资料对比使用非参数检验，相关性使用一般线性回归分析，变化趋势使用最小二乘法进行线性或曲线回归。P<0.05为差异有统计学意义。结果1一般资料：共收集患者40例，其中男性26例，女性14例；年龄18~85岁，平均56±18岁；APACHEII评分15±8.5分。最终存活35例，死亡5例。详见表1。27例为术中液体平衡超过2000ml的术后患者，其中择期手术19例，急诊手术8例。择期手术患者APACHEII评分13±7.5分，其中胃肠道手术11例，骨科手术4例，肝胆、血管、耳鼻喉手术各1例，死亡2例，1例因肝功能衰竭死亡，1例因感染无法控制死亡。急诊手术患者APACHEII评分10±3.7分，其中胃肠道手术7例，骨科手术1例，全部存活。13例为休克患者，最终存活10例，死亡3例。其中9例为感染性休克，1例为严重下肢缺血再灌注损伤分布性休克，3例为低血容量性休克。10例分布性休克患者APACHEII评分26±8.2分，死亡3例，死因为感染无法控制；3例低血容量性休克患者APACHEII评分10±4.3分，全部存活。表1：患者一般情况存活患者死亡患者例数355年龄54.8±18.563±12.3APACHEII13.6±7.525.2±8.8呼吸机使用时间（h）30±52138±110ICU停留时间（h）63±62151±98入选原因择期手术192急诊手术80分布性休克73低血容量性休克302肺部超声观察：40例患者共进行了359次床旁心肺超声监测。2.1存活患者肺部B线情况B线从入ICU后开始升高，12（30）h达高峰，最高阳性切面数量为3（4）（表2）。B线达峰时间越晚，最高阳性切面值越高（R2=0.23，p<0.05），ICU停留时间越长（R2=0.40，p<0.01）（图2A）。B线达到最高峰后立即开始下降，39.4±33.7h后下降为零。B线开始下降的时间12（30）h早于临床脱水开始的时间（45.6±27.0h）。B线最高阳性切面数越高，复苏后期需要脱水的总量越多（R2=0.20，p<0.05）（图2C），阳性切面下降为零的时间越长（图2B）（R2=0.44，p<0.01），ICU停留时间越长（R2=0.18，p<0.01，图2B）。35例存活患者27例使用利尿剂脱水（呋塞米或托拉塞米），B线达峰时间越晚，使用利尿剂越多（R2=0.52，p<0.05，图2D）；但B线阳性切面值与利尿剂累计剂量的相关性较低（R2=0.13，p<0.05）。表2：存活患者B线总体情况最高阳性切面数达峰时间（h）B线阳性切面数下降至零所用时间（h）均值±标准差3.5±2.822±2639±34中位数（四分位数间距）3（4）12（30）36（48）ICU停留时间（h）最高阳性切面B线下降时间（h）ICU停留时间（h）最高阳性切面达锋时间（h）DCBAICU停留时间（h）最高阳性切面B线下降时间（h）ICU停留时间（h）最高阳性切面达锋时间（h）DCBA.图2：A).B线最高阳性切面数与达峰时间正相关，达锋时间与ICU停留时间呈正相关，R2分别为0.23、0.40，均p<0.05。B).最高阳性切面数与阳性切面下降为0所需时间呈正相关，R2=0.44，p<0.01，最高阳性切面数与ICU停留时间呈正相关R2=0.18，p<0.01，最高阳性切面越高相对应B线下降所需时间越长。C).B线最高阳性切面数与复苏后期总脱水量呈正相关，R2=0.20，p<0.05，最高阳性切面越高相对应脱水量越多。D).存活患者B线达峰时间与利尿剂的使用总量呈正相关，R2=0.52，p<0.05。最高阳性切面达锋时间（h）EF（%）最高阳性切面达锋时间（h）EF（%）图4：患者收入ICU时测得EF值与B线最高阳性切面数及B线达峰时间进行回归。两者R2分别为0.23、0.30，p<0.05。2.2死亡患者肺部B线情况：死亡患者B线最高阳性切面数7（8）高于存活患者3（4）（p<0.01）。B线达峰时间死亡患者96（108）h高于存活患者12（30）h（p<0.05），死亡患者的总液体平衡量（2768±6755ml）较存活患者（1900±4002ml）多，但无统计学差异（p=0.07）（表3）。3心功能：40例患者中24例进行了EF测量，存活患者69.2±11.%，死亡患者44.5±3.5%。患者收入ICU时EF值越低，则B线最高阳性切面数越高（R2=0.23，p<0.05），B线达峰时间越晚，（图4）。EF值>50%者其B线最高阳性切面数为2（3）达峰时间是12（33）h，EF<50%者最高阳性切面为15（6）达峰时间是24（78）h。4对比其他容量监测指标存活患者NT-proBNP于入住ICU后44±35h达高峰，较B线达峰时间明显延迟（12（30）h，p<0.05）。NT-proBNP高值6019±18295，NT-proBNP高峰时间点与临床治疗脱水开始时间相近（45.6±27.0h）。患者CVP数值与B线阳性切面数相关性低（R2=0.1）。5肾功能：依照KIDGO的AKI诊断指南ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Khwaja</Author><Year>2012</Year><RecNum>225</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[16]</style></DisplayText><record><rec-number>225</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">225</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Khwaja,A.</author></authors></contributors><auth-address>SheffieldKidneyInstitute,NorthernGeneralHospital,Sheffield,UK.</auth-address><titles><title>KDIGOclinicalpracticeguidelinesforacutekidneyinjury</title><secondary-title>NephronClinPract</secondary-title><alt-title>Nephron.Clinicalpractice</alt-title></titles><periodical><full-title>NephronClinPract</full-title><abbr-1>Nephron.Clinicalpractice</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>NephronClinPract</full-title><abbr-1>Nephron.Clinicalpractice</abbr-1></alt-periodical><pages>c179-84</pages><volume>120</volume><number>4</number><keywords><keyword>AcuteKidneyInjury/*therapy</keyword><keyword>CriticalCare/methods/*standards</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Nephrology/methods/*standards</keyword><keyword>*QualityAssurance,HealthCare</keyword><keyword>UnitedStates</keyword></keywords><dates><year>2012</year></dates><isbn>1660-2110(Electronic) 1660-2110(Linking)</isbn><accession-num>22890468</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/22890468</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1159/000339789</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Khwaja,2012#225"16]，35例存活患者中10例发生了AKI，血清肌酐（？±？），AKIⅠ级5例、Ⅱ级2例、Ⅲ级3例，5例死亡患者全部出现AKI，血清肌酐（？±？），其中Ⅱ例2级、Ⅲ例3级。在35例存活患者中，25例患者血清肌酐呈现先升高后下降的趋势，血清肌酐在1（1）天到达高峰（？±？）。7例患者血清肌酐在入ICU时达高峰（？±？），之后逐渐下降。其余3例患者血清肌酐无明显变化（？±？）。讨论勿容置疑，有效循环血量不足的患者需要及时充分的容量复苏以维持循环稳定，早期目标导向性容量复苏（EGDT）能有效地提高患者生存率ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Rivers,2001#137"5]。但目前越来越多的研究显示：过量液体负荷（Fluidoverloading）同样会使患者的预后更差ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bouchard,2009#72"1,\o"Boyd,2011#30"2,\o"Teixeira,2013#186"17-19]，2012年，Cordemans提出容量复苏后期目标导向液体清除（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）的概念ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Vincent,2013#24"6,\o"Cordemans,2012#22"20]，2014年，MalbrainADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Malbrain</Author><Year>2014</Year><RecNum>205</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[19]</style></DisplayText><record><rec-number>205</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">205</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Malbrain,M.L.</author><author>Marik,P.E.</author><author>Witters,I.</author><author>Cordemans,C.</author><author>Kirkpatrick,A.W.</author><author>Roberts,D.J.</author><author>VanRegenmortel,N.</author></authors></contributors><auth-address>manu.malbrain@skynet.be.</auth-address><titles><title>Fluidoverload,de-resuscitation,andoutcomesincriticallyillorinjuredpatients:asystematicreviewwithsuggestionsforclinicalpractice</title><secondary-title>AnaesthesiolIntensiveTher</secondary-title><alt-title>Anaesthesiologyintensivetherapy</alt-title></titles><periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></alt-periodical><pages>361-80</pages><volume>46</volume><number>5</number><keywords><keyword>CriticalIllness/*therapy</keyword><keyword>FluidTherapy/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Resuscitation/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword><keyword>WoundsandInjuries/*therapy</keyword></keywords><dates><year>2014</year><pub-dates><date>Nov-Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1731-2515(Electronic) 1642-5758(Linking)</isbn><accession-num>25432556</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/25432556</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.5603/AIT.2014.0060</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Malbrain,2014#205"19]在Vincent关于休克容量管理SOSD分期的基础上提出重症容量管理ROSE（Resuscitation、Optimization、Stabilization、Evacuation）方案，认为第一期容量复苏（Resuscitation）应该在1小时内争分夺秒完成，第二期容量滴定式优化管理（Optimization）应该在数小时至1天内完成，而第三期的容量维持（Stabilization）通常为数日，最后进入第四期的脱水治疗即后期液体清除（Evacuation）。然而，无论是容量复苏后期目标导向液体清除、SOSD分期策略、还是ROSE液体管理方案，对于后期目标导向性液体清除何时开始、何时结束、以及脱水量的把握均缺乏具体的研究数据。本研究针对复苏后期目标导向容量管理，通过观察容量复苏患者容量平衡、肺超声B线变化、血NT-proBNP动态变化以及左心射血分数在LGDFR阶段的规律，为复苏后期液体管理提供新的线索。本研究发现：在原发病有效控制的前提下，肺超声B线值增高在入ICU后12-36小时左右达到高峰，与Malbrain提出的复苏后数日进入后期液体清除期相比ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Malbrain</Author><Year>2014</Year><RecNum>205</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[19]</style></DisplayText><record><rec-number>205</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">205</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Malbrain,M.L.</author><author>Marik,P.E.</author><author>Witters,I.</author><author>Cordemans,C.</author><author>Kirkpatrick,A.W.</author><author>Roberts,D.J.</author><author>VanRegenmortel,N.</author></authors></contributors><auth-address>manu.malbrain@skynet.be.</auth-address><titles><title>Fluidoverload,de-resuscitation,andoutcomesincriticallyillorinjuredpatients:asystematicreviewwithsuggestionsforclinicalpractice</title><secondary-title>AnaesthesiolIntensiveTher</secondary-title><alt-title>Anaesthesiologyintensivetherapy</alt-title></titles><periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnaesthesiolIntensiveTher</full-title><abbr-1>Anaesthesiologyintensivetherapy</abbr-1></alt-periodical><pages>361-80</pages><volume>46</volume><number>5</number><keywords><keyword>CriticalIllness/*therapy</keyword><keyword>FluidTherapy/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Resuscitation/adverseeffects/*methods</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword><keyword>WoundsandInjuries/*therapy</keyword></keywords><dates><year>2014</year><pub-dates><date>Nov-Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1731-2515(Electronic) 1642-5758(Linking)</isbn><accession-num>25432556</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/25432556</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.5603/AIT.2014.0060</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Malbrain,2014#205"19]，本研究的存活患者更早进入脱水期，可能的原因是创伤及大手术后复苏患者病情相对较轻，稳定与恢复较快。我们也发现：在心功能欠佳或死亡的患者中，肺水达到高峰的时间较晚，肺水更为严重。因此，对待不同病情、不同病因的患者，容量管理的时间并不一致，应遵循个体化管理，而超声肺水监测能敏感、准确反映机体容量负荷的动态变化，有利于指导更加个体化与精准的容量管理。本研究证实：肺部超声B线监测能敏感且准确判断容量复苏后期重症患者肺水的增加及清除。重症超声近年来发展迅速，肺部超声已从超声盲区发展为检测气胸、胸水、肺炎、肺水肿、ARDS、肺栓塞的有效工具，其效果已超越床旁X线片ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]。1997年Daniel发现肺超声彗尾征与肺水相关ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Lichtenstein,1997#97"11]，2004年Jambrik和Monti等人证实彗尾数量（comet）与X线片肺水肿呈线性关系ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Jambrik,2004#84"12]，之后，超声检测血管外肺水被更多研究验证ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Baldi,2013#101"10,\o"Gargani,2011#106"21-24]，至2012年，肺超声的肺水检测已形成指南与规范ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Volpicelli,2012#185"7]，轻微的静水压升高就可以出现B线的改变。Bataille等学者ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Bataille</Author><Year>2014</Year><RecNum>38</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[25]</style></DisplayText><record><rec-number>38</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">38</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Bataille,B.</author><author>Rao,G.</author><author>Cocquet,P.</author><author>Mora,M.</author><author>Masson,B.</author><author>Ginot,J.</author><author>Silva,S.</author><author>Moussot,P.E.</author></authors></contributors><auth-address>ServicedeReanimationPolyvalente,CentreHospitalierdeNarbonne,BdDrLacroix,11100,Narbonne,France,b_bataille2@yahoo.fr.</auth-address><titles><title>AccuracyofultrasoundB-linesscoreandE/Earatiotoestimateextravascularlungwateranditsvariationsinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome</title><secondary-title>JClinMonitComput</secondary-title><alt-title>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</alt-title></titles><periodical><full-title>JClinMonitComput</full-title><abbr-1>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>JClinMonitComput</full-title><abbr-1>Journalofclinicalmonitoringandcomputing</abbr-1></alt-periodical><dates><year>2014</year><pub-dates><date>May13</date></pub-dates></dates><isbn>1573-2614(Electronic) 1387-1307(Linking)</isbn><accession-num>24819560</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/24819560</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1007/s10877-014-9582-6</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Bataille,2014#38"25]对26名ARDS患者共73次热稀释法和肺超声测量4个切面（双侧锁骨中线第二肋间及腋中线第四肋间）发现，超声B线总数大于6可以预测热稀释法血管外肺水（EVLW）大于10ml/kg，B线总数大于10可预测EVLW大于15ml/kg，两者有着良好的相关关系。NobleADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Noble,2009#107"13]对45名使用血液透析的患者血透前及血透后进行肺超声检查，B线的变化情况与脱水量明显相关而且及时准确。在本研究中，我们发现肺部超声B线上升较NT-proBNP的上升明显提前。NT-proBNP增高与心室细胞的拉伸、心室内压力增高及循环容量过多相关ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wiese,2000#219"26-28]，NT-proBNP在心衰诊疗中的意义已达成普遍共识ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>deLemos</Author><Year>2003</Year><RecNum>213</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[29]</style></DisplayText><record><rec-number>213</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">213</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>deLemos,JamesA.</author><author>McGuire,DarrenK.</author><author>Drazner,MarkH.</author></authors></contributors><titles><title>B-typenatriureticpeptideincardiovasculardisease</title><secondary-title>TheLancet</secondary-title></titles><periodical><full-title>TheLancet</full-title></periodical><pages>316-322</pages><volume>362</volume><number>9380</number><dates><year>2003</year></dates><isbn>01406736</isbn><urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/s0140-6736(03)13976-1</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"deLemos,2003#213"29]。Friese也提出BNP可以作为指导创伤病人容量复苏的一个指标，用以预示容量过多ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Friese,2007#220"30]。然而，容量过负荷时NT-proBNP的升高由心室细胞过度牵拉引起，其发生时容量已严重超负荷甚至心功能衰竭，对重症患者BNP预测循环容量不准确ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Takahashi,2013#171"31]。相对于NT-proBNP，我们发现肺超声B线对容量更为敏感与准确。肺部超声B线与中心静脉压相比，二者相关性不佳，既往研究也显示，中心静脉压不能准确地反映患者的容量状态ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Shippy,1984#227"32,\o"Marik,2008#226"33]。本研究有部分患者早期使用PiCCO、漂浮导管等有创血流动力学监测，肺超声B线与PiCCO有良好相关性，但当患者病情趋于稳定恢复，进入液体复苏后期，有创血流动力学监测基本已经撤除，此时，肺部超声更能发挥其无创、简便与经济的优势，更好指导容量管理。近年来的研究表明，有效清除容量过负荷有利于患者预后ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"NationalHeart,2006#32"3,\o"Vaara,2012#210"34]。2012年Cordemans发现通过PEEP、使用白蛋白及呋塞米脱水治疗，能降低腹内压及血管外肺水，最终改善患者预后ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Cordemans</Author><Year>2012</Year><RecNum>23</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[35]</style></DisplayText><record><rec-number>23</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="sef029p9craewvev293pztd6efvaw9p2edr2">23</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Cordemans,C