脊髓灰质炎诊疗防治方案专家讲座

脊髓灰质炎诊疗防治方案脊髓灰质炎诊疗防治方案第1页概述脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质病毒引发急性传染病，经过粪便和咽部分泌物传输。感染后绝大多数为隐形传染。部分病人可出现发烧、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。严重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻痹症”。脊髓灰质炎诊疗防治方案第2页一．临床表现潜伏期为5—35天，普通为9—12天。依据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。脊髓灰质炎诊疗防治方案第3页（一）无症状性（即隐性感染）最为常见，占全部感染者90%—95%。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽喉部和粪便种可分离出病毒。脊髓灰质炎诊疗防治方案第4页（二）顿挫型约占全部感染者4%—8%。表现为发烧、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累症状。本型临床表现缺乏特异性，可有以下三种临床表现：1.上呼吸道感染症状：有不一样程度发烧，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。2.消化道症状：有表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可有中度发烧。3.流感样症状：有发烧及类似流感症状。上述症状连续约1—3天，即行恢复。脊髓灰质炎诊疗防治方案第5页（三）无瘫痪型临床上含有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型临床表现相同，数天后出现脑膜刺激征。患者可展现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和Hoyne征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉改变。脑脊液符合无菌性脑膜炎改变。患者普通在3—5天内退热，但脑膜刺激征可连续2周。脊髓灰质炎诊疗防治方案第6页（四）瘫痪型约占全部感染病例1%—2%。患者含有没有瘫痪型临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下5期：脊髓灰质炎诊疗防治方案第7页1.前驱期:本期临床症状与顿挫型相同，在儿童中以上呼吸道感染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经1—2天发烧期，在经4—7天无热期，然后再度发烧，进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中10%—30%病例。大多数病例小儿麻痹症，包含成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。脊髓灰质炎诊疗防治方案第8页2.瘫痪前期：

本期表现为发烧、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体温常不很高，头痛涉及颈部和背部，并可放射到两大腿。因为肌肉疼痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏。检验三角架征和Hoyne征以及Lasegue征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引发疼痛）亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。患者可有短暂意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。本期连续3—4天，偶可短至或长至14天。极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期脊髓灰质炎诊疗防治方案第9页3.瘫痪期：多在发烧和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫开始，逐步加重，与此同时脑膜刺激征逐步消退。瘫痪呈不对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯部位不一样，临床上瘫痪可分为以下类型:（1）脊髓型：本型最多见，脊髓颈、胸、腰椎均可受侵犯，前角运动神经受损引发肌肉瘫痪，瘫痪多不对称，常见为四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。特点为下运动神经元性瘫痪，呈驰缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检验感觉并不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限小儿麻痹症症状，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌瘫痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时小儿麻痹症，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。在瘫痪第5—6天，伴随体温逐步消退，瘫痪即停顿发展，但约10%病例，退热后瘫痪仍继续进展约1周。（2）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。主要表现为：1）脑神经瘫痪：第10和第7对脑神经损害常见，但其它脑神经如第9、11、12、3、4、6、对等也可受累。脑神经瘫痪多为单侧性，第10对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由比鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽部，呼吸困难、发音困难等。第7对脑神经受损时出现面瘫。第9对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第11对脑神经瘫痪时，除吞咽困难外吗，还有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第12对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，另外，还有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第3和6对脑神经受累时，可引发眼肌瘫痪、眼睑下垂等。2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时吗，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心率失常、血压下降、四肢厥冷、发绀等循环衰竭表现。（3）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不一样组合临床症状。（4）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、瞻望、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。脊髓灰质炎诊疗防治方案第10页4.恢复期急性期后1—2周瘫痪肢体逐步恢复，肌力也逐步加强。恢复从肢体远端开始，以下肢常以趾为起点，继达胫部和股部。腱反射随自主运动恢复而渐趋正常。病肢在头3—6个月内恢复较快，今后则进步减慢。轻症者1—3个月即显著恢复，重症者常需6—18个月甚或更久时间才能恢复。脊髓灰质炎诊疗防治方案第11页5．后遗症期一些肌群因为神经损伤过甚而致功效难以恢复，出现持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可造成肢体和躯干畸形，如脊柱前突或侧突、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发育也受妨碍，小儿生长和发育可受严重影响。脊髓灰质炎诊疗防治方案第12页（五）并发症多见于脑干型患者，可发生吸入性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发生泌尿系感染。长久卧床者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系结石。另外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发症。脊髓灰质炎诊疗防治方案第13页二诊疗关键点脊髓灰质炎诊疗防治方案第14页（一）流行病学史当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊疗参考。脊髓灰质炎诊疗防治方案第15页（二）临床表现发烧、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病诊疗小儿麻痹后遗症，如出现分布不对称肢体弛缓性麻痹，则本病临床诊疗可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。对无症状性、顿挫性急无瘫痪性患者，则需依据流行病学史。试验室病毒分离或血清特异性抗体检测能够确诊脊髓灰质炎诊疗防治方案第16页（三）试验室检验1.血常规多正常，急性期血沉可增快。2.脑脊液检测前驱期脑脊液普通正常，瘫痪前期即可有异常改变：压力增高，白细胞轻度增多，以后一淋巴细胞为主。蛋白轻度增加，细胞数于瘫痪后3周时多恢复正常，蛋白量则在4—10周后才恢复正常，展现蛋白质—细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无菌生长。3.病毒分离在病程第1周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒，瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将标本接种到猴肾、人胚肾或HeLa细胞中，组织培养可取得病毒，再用特异性抗血清做中和试验判定其型别。4.血清免疫学检验中和试验可可检测血清中特异性抗体，恢复期比急性期抗体效价4倍以上增高有诊疗意义。补体结合试验亦可采取，但特异性较低。用ELSA法检测血和脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1~2周即可出现阳性，4周内阳性率为93.5%，可作早期及现症病人诊疗。RT—PCR检验病毒RNA可快速诊疗，且特异性及敏感性高。脊髓灰质炎诊疗防治方案第17页（四）判别诊疗瘫痪前期应与其它病毒性脑炎、结核性脑膜炎等判别。瘫痪期应与急性多发性神经根炎（吉兰—巴雷综合征）、其它肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒引发瘫痪、家族性周期性麻痹等病判别。脑炎型脊髓灰质炎应与其它病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其它病毒引发脑炎、散发性病毒性脑炎）等判别。脊髓灰质炎诊疗防治方案第18页三预防和监测1.主动免疫口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，基础免疫自出生后两个月龄婴儿开始，连服3次，每次间隔一个月，4岁时加强免疫接种。还可依据需要对5岁以下儿童实施基础免疫外强化补充满意接种。服糖丸后2小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。2.被动免疫未服用以免而与患者有亲密接触5岁以下小儿或有先天性免疫缺点儿童应早注射丙种球蛋白0.3—0.5ml（kg/次）,每日1次,连用2日,可预防发病或减轻症状.3.监测为深入落实<<—年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》》，应做好对急性弛缓性麻痹（AFP）病例主动监测。发觉急性弛缓性麻痹患者或疑似患者，要再24小时内向当地疾病控制中心进行汇报，并及时隔离患者，自发病之日起最少隔离40天，患者衣物用具应住煮沸或日光下暴晒2小时消毒。对有亲密接触史易感者要进行医学观察20天。全部AFP病例均应按标准采集双份大便标本用于病毒分离，并尽可能进行血清检测。脊髓灰质炎诊疗防治方案第19页四治疗标准及方案脊髓灰质炎诊疗防治方案第20页（一）前驱期与瘫痪前期治疗当前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休息，尽可能防止肌肉注射、手术等刺激及损伤，以降低瘫痪发生。发烧较高、病情进展快速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松或地塞米松等。烦躁不安、发烧、肌肉猛烈疼痛者，可用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。脊髓灰质炎诊疗防治方案第21页（二）瘫痪期治疗应将瘫痪肢体置于功效位置，防止刺激及受压。可应用维生素C及能量合剂，有利于肌肉功效恢复。另外还可应用一些促进神经细胞传导功效药品，如：1.地巴唑成人10mg/次,儿童为每次0.1~0.2mg/kg,每日1次,疗程10天.2.新斯明成人:0.5~1mg/次,儿童0.02~0.04mg/kg/次,每日皮下或肌肉注射1次,疗程7~10天。3.加兰他敏成人：2.5~5mg，儿童为0.02~0.04mg/kg,每日肌肉注射1次,从小剂量开始,逐步