妊娠合并贫血专题宣讲

妊娠合并贫血妊娠合并贫血专题宣讲第1页妊娠合并贫血贫血是妊娠期较常见合并症。妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。妊娠合并贫血专题宣讲第2页贫血对妊娠影响对孕妇影响

·对分娩、手术和麻醉耐受能力差。

·重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。

·胎盘缺氧--妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。

·严重贫血--失血性休克·子宫收缩不良--产后大出血

·机体抵抗力降低--产褥感染

妊娠合并贫血专题宣讲第3页贫血对妊娠影响对胎儿影响

·重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足—胎儿生长受限、早产或死胎。·临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生儿窒息增加，甚至造成死产。妊娠合并贫血专题宣讲第4页妊娠期贫血诊疗标准孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33时为妊娠期贫血。轻度贫血血红蛋白＞60g/L重度贫血血红蛋白≤60g/L妊娠合并贫血专题宣讲第5页《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》解读

一、缺铁性贫血妊娠合并贫血专题宣讲第6页《指南》我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率为19.1%。妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之降低。补铁可增加母体铁储存。妊娠合并贫血专题宣讲第7页《指南》世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度<110g/L时，可诊疗为妊娠合并贫血。依据Hb水平分为轻度贫血（100~109g/L）、中度贫血（70~99g/L）、重度贫血（40~69g/L）和极重度贫血（<40g/L）。铁缺乏当前尚无统一诊疗标准。本指南提议，血清铁蛋白浓度<20μg/L诊疗铁缺乏。IDA依据储存铁水平分为3期：（1）铁降低期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb显著降低，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110g/L。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致贫血，Hb浓度<110g/L。妊娠合并贫血专题宣讲第8页妊娠期缺铁性贫血病因妊娠期血容量增加，对铁需要量显著增加，大约为650～750mg。胎儿生长发育需铁250～350mg。故孕期需铁1000mg，即天天需铁最少4mg。每日饮食中含铁10～15mg，吸收利用率仅10%，即1～1.5mg，妊娠中晚期铁最大吸收率可达40%，仍不能满足孕妇需要。妊娠期胃酸分泌较少，影响铁吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。妊娠合并贫血专题宣讲第9页妊娠期缺铁性贫血诊疗病史：慢性失血性疾病史；胃肠功效紊乱；妊娠早期呕吐。临床表现：轻者无显著症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。妊娠合并贫血专题宣讲第10页《指南》IDA临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故还未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏症状。铁缺乏高危原因包含：曾患过贫血、屡次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危原因孕妇，即使Hb≥110g/L也应检验是否存在铁缺乏。妊娠合并贫血专题宣讲第11页妊娠期缺铁性贫血诊疗试验室检验：1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。RBC＜3.5×1012/L,Hb＜110g/L,HCT＜0.30,MCV＜80fl,MCH＜26pg,MCHC＜32%。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。

妊娠合并贫血专题宣讲第12页妊娠期缺铁性贫血诊疗2、血清铁浓度：正常女性7～27μmol/L，孕妇＜6.5μmol/L可诊疗为缺铁性贫血。

3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均降低，尤以细胞外铁降低显著。妊娠合并贫血专题宣讲第13页《指南》血常规：IDA患者Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及经典“铅笔细胞”。血清铁蛋白：

·血清铁蛋白是一个稳定糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反应铁储存量，是评定铁缺乏最有效和最轻易取得指标。

·患血红蛋白病孕妇，也应检测血清铁蛋白。

·提议有条件医疗机构对全部孕妇检测血清铁蛋白。

·贫血患者血清铁蛋白<20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30μg/L即提醒铁耗尽早期，需及时治疗。

·但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以判别诊疗。妊娠合并贫血专题宣讲第14页《指南》

血清铁、总铁结协力（totalironblindingcapacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜改变以及感染等原因影响，转铁蛋白饱和度受昼夜改变和营养等原因影响，均属不可靠铁储存指标。血清锌原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：当组织铁储存降低时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染影响也较小。可溶性转铁蛋白受体（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一个跨膜蛋白，能够将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无改变；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。妊娠合并贫血专题宣讲第15页《指南》

网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏造成网织红细胞Hb含量下降、计数降低。骨髓铁：骨髓铁染色是评定铁储存量金标准。该方法为有创性检验，仅适合用于难以诊疗贫血原因复杂案例。妊娠合并贫血专题宣讲第16页《指南》小细胞低色素贫血患者，铁剂治疗试验同时含有诊疗和治疗意义。假如铁剂治疗2周后Hb水平升高，提醒为IDA。妊娠合并贫血专题宣讲第17页《指南》铁剂治疗无效者，应深入检验是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地域，应在首次产前检验时常规筛查地中海贫血。妊娠合并贫血专题宣讲第18页《指南》推荐2-1：小细胞低色素贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提醒为IDA。铁剂治疗无效者应进行判别诊疗（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-2：铁剂治疗无效者，应深入检验是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地域，应在首次产前检验时常规筛查地中海贫血。推荐2-4：有条件医疗机构对全部孕妇检测血清铁蛋白。推荐2-5：患血红蛋白病孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-6：检测C-反应蛋白有利于判别诊疗因感染造成血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）。妊娠合并贫血专题宣讲第19页妊娠期缺铁性贫血治疗

标准：补充铁剂，去除造成贫血原因。补充铁剂以口服为主

·硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，3次/日，口服。同时服维生素C0.1～0.3g，促进铁吸收。

·多糖铁复合物150mg,1～2次/日。

·右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日50mg若无副作用，第二日增至100mg，1次/日。

妊娠合并贫血专题宣讲第20页《指南》普通标准：

·铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改进饮食，进食富含铁食物。

·重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还能够少许屡次输注浓缩红细胞。

·极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb到达70g/L、症状改进后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。

·治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。妊娠合并贫血专题宣讲第21页《指南》饮食口服铁剂

表1

惯用口服铁剂规格、元素铁含量及补充元素铁量

名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150mg/

片150mg/

片150~300mg/d

富马酸亚铁200mg/

片60mg/

片60~120mg/

次，3次/d琥珀酸亚铁100mg/

片30mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亚铁300mg/

片60mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亚铁控释片525mg/

片100mg/

片

100mg/d葡萄糖酸亚铁300mg/

片36mg/

片36~72mg/

次，3次/d蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml/

支

40mg/

支40~80mg/d，2次/d妊娠合并贫血专题宣讲第22页《指南》注射铁剂表2

惯用注射铁剂规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格（ml/支）

元素铁含量（mg/支）使用方法补充元素铁量山梨醇铁2100肌内注射100mg/d右旋糖酐铁125肌内注射25mg/d蔗糖铁5100静脉滴注100~200mg/

次，2~3次/周妊娠合并贫血专题宣讲第23页妊娠期缺铁性贫血治疗输血当Hb≤60g/L

时、靠近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少许、屡次输红细胞悬液或全血，防止加重心脏负担诱发急性左心衰竭。妊娠合并贫血专题宣讲第24页《指南》输血

·输注浓缩红细胞是治疗重度贫血主要方法之一。·Hb<70g/L者提议输血；Hb在70~100g/L之间，依据患者手术是否和心脏功效等原因，决定是否需要输血。

·因为贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现显著失血应尽早输血。

·有出血高危原因者应在产前备血。全部输血均应取得书面知情同意。妊娠合并贫血专题宣讲第25页妊娠期缺铁性贫血治疗产时及产后处理

·重度贫血产妇于临产时配血备血。

·严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，防止产伤。

·主动预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素10～20U。

·如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱0.2mg，同时缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，连续最少2小时。

·产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。

·出血多时应及时输血。妊娠合并贫血专题宣讲第26页《指南》产科处理

·孕妇规范产前检验，通常可防止发生贫血。

·在产前诊疗和治疗IDA可降低产时输血机会。

·患IDA孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取主动办法，最大程度地降低分娩过程中失血。

·在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药品可降低产后失血。

·产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb<100g/L无症状产妇，产后补充元素铁100~200mg/d，连续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。妊娠合并贫血专题宣讲第27页《指南》储存铁降低孕妇分娩时，延迟60~120s钳夹脐带，可提升新生儿储存铁，有利于降低婴儿期和儿童期铁降低相关后遗症风险。早产儿延迟30~120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血风险。妊娠合并贫血专题宣讲第28页《指南》推荐3-1：全部孕妇应给予饮食指导，以最大程度地提升铁摄入和吸收（Ⅰ-A）。推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅经过食物难以补充分够铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-3：诊疗明确IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评定疗效（推荐级别Ⅰ-B）。推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）。妊娠合并贫血专题宣讲第29页《指南》推荐3-5：非贫血孕妇假如血清铁蛋白<30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评定疗效（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-6：患血红蛋白病孕妇假如血清铁蛋白<30μg/L，可予口服铁剂。推荐3-7：提议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，防止与其它药品同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。妊娠合并贫血专题宣讲第30页《指南》推荐3-9：有显著贫血症状，或Hb<70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。推荐3-11：注射铁剂剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb到达110g/L（推荐级别Ⅰ-B）。推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施医院，由有经验医务人员操作。妊娠合并贫血专题宣讲第31页《指南》推荐3-13：Hb<70g/L，提议输注浓缩红细胞。推荐3-14：Hb在70~100g/L之间，依据患者手术是否和心脏功效等原因，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。推荐3-15：患IDA孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取主动办法，最大程度地降低分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。推荐3-17：对Hb<100g/L无症状产妇，在产后补充元素铁100~200mg/d，连续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。妊娠合并贫血专题宣讲第32页妊娠期缺铁性贫血预防妊娠前主动治疗失血性疾病。孕期加强营养在产前检验时，孕妇必须定时检验血常规，尤其在妊娠晚期应重复检验，及时进行治疗。妊娠合并贫血专题宣讲第33页《指南》筛查全部孕妇在首次产前检验时（最好在妊娠12周以内）检验外周血血常规，每8~12周重复检验血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。妊娠合并贫血专题宣讲第34页《指南》妊娠期补充铁

·提议血清铁蛋白<30μg/L孕妇口服补铁。·不能检测血清铁蛋白医疗机构，依据孕妇所在地域IDA患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂剂量和时间。·不论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA风险降低30%~50%。妊娠合并贫血专题宣讲第35页《指南》推荐4-1：全部孕妇在首次产前检验时检验外周血血常规，每8~12周重复检验血常规。推荐4-2：提议血清铁蛋白<30μg/L孕妇口服补铁。推荐4-3：不能检测血清铁蛋白医疗机构，依据孕妇所在地域IDA患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂剂量和时间。妊娠合并贫血专题宣讲第36页

二、巨幼细胞贫血

妊娠合并贫血专题宣讲第37页妊娠期巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血是因为叶酸和维生素B12缺乏引DNA合成障碍所致贫血。外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.5～2.6%，国内报道为0.7%。妊娠合并贫血专题宣讲第38页妊娠期巨幼细胞贫血病因叶酸、维生素B12都是DNA主要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身各种组织和细胞均可受累，以造血组织最显著，尤其是红细胞系统。引发叶酸和维生素B12缺乏原因：起源缺乏或吸收不良；

妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50～100μg，而孕妇每日需叶酸300～400μg。叶酸排泄增多。妊娠合并贫血专题宣讲第39页妊娠期巨幼细胞贫血对母儿影响

对母体影响：可引发贫血性心脏病，心衰、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等。对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺点等各种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增加。妊娠合并贫血专题宣讲第40页妊娠期巨幼细胞贫血临床表现贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰凉等感觉异常以及行走困难等。其它：低热、水肿、脾大、表情冷淡。维生素B12缺乏常有神经症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。妊娠合并贫血专题宣讲第41页妊娠期巨幼细胞贫血诊疗外周血象呈大细胞性贫血红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV）＞100fL，红细胞平均血红蛋白含量MCH＞32pg，大卵圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞降低，血小板通常降低。

妊娠合并贫血专题宣讲第42页妊娠期巨幼细胞贫血诊疗骨髓象红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松，可见核分裂。血清叶酸＜6.8nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L提醒叶酸缺乏。血清维生素B12＜90pg/ml，提醒维生素B12缺乏。妊娠合并贫血专题宣讲第43页妊娠期巨幼细胞贫血防治加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。补充叶酸

·有高危原因孕妇，从妊娠3个月开始，每日口服叶酸0.5～1mg，连续服用8～12周。

·确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌注叶酸10～30mg，直至症状消失，贫血纠正。如缺铁同时补铁。

·有神经症状者，单独用叶酸有