城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷_第1页
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文档简介

城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷第七组您好，我们是长沙民政学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在长沙市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！1.您的性别____年龄____2.您的婚姻状况

A已婚B未婚C离异D丧偶

3.您的文化程度A文盲半文盲B.小学C初中D高中E大专及以上4.请问您有几个子女A没有子女B1个C2个D3个及以上

5．居住形式：①与子女合住②个人独居③与配偶合住

6.请问您的经济来源是A劳动所得B离退休工资C养老保险D子女供养E社会救济F其他7．离、退休前或养老前您的工作是：

①工人②干部（管理人员）③干部（技术人员或知识分子）④农民

⑤军人⑥商人⑦服务人员⑧其他

8.您的健康状况

A良好可以自理B有慢性疾病或做过大型手术C需要人照顾9.社区定期提供免费体检的多久一次：____10.您是否在社区医院接受过医治A是B否11.您是否经常锻炼A是B否12.您平时休闲活动的场所A公园B小区里的健身区域C.社区老年活动中心13.请评价您的生活质量A幸福快乐B平平淡淡C感到孤独14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？A是B否15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）

A很便利B一般C非常不便16.您享受过社区的哪些服务（可多选）

A家政清洁B节假日发放生活用品C免费体检D免费理发E组织出游或其他活动17.您认为社区养老责任该由谁来承担

A街道办事处或居委会B小区物业c.国家民政部18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担A政府B个人C政府和个人共同负担19.目前您生活中的不便有（可多选）A吃饭不方便，生活没有人照料B就医不方便，没有定期体检C感到孤独，没有人陪伴，朋友不多D没有不便20.您是否考虑过去养老院生活

A是B否21.您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？A很满意B比较满意C一般D不太满意E很不满意22.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：钟点工□日间照料□休闲娱乐□健身、保健□知识讲座□23.您需要哪些养老服务项目：家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□24.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：举办兴趣班、培训班等□老年活动中心(老年交流)□不知道有什么服务□其他25.您需要提供的社区精神文化生活服务：举办兴趣班、培训班等□专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)□不清楚□其他26.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:健全服务设施□提高工作人员素质□完善服务项目□27.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:健全服务设施□

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