医疗护理课件

护理技术(上册）供五年高职护理、助产等专业使用医疗护理第15章医疗护理文件的

书写与保管

医疗护理第1节

医疗护理文件的重要性及书写和保管要求医疗护理

学习目标

1.说出医疗护理文件的重要性

2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求

3.能规范地处理医嘱

4.特别护理记录单的记录内容

5.病室报告书写要求、顺序及内容

6.范地书写特别护理记录单医疗护理

一、医疗护理文件的重要性1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供医学统计原始材料

4.提供法律依据

5.提供评价依据

医疗护理二、医疗护理文件的书写原则

及时准确、真实、客观完整、连续字迹清晰医疗护理三、医疗护理文件的保管原则

按规定放置清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失出院或死亡后,整理好，送病案室

医疗护理小结医疗护理文件的重要性有①提供患者信息资料，②提供教学科研资料，③提供法律依据，④提供评价依据等。因此，医疗护理文件的书写必须及时、准确、完整、规范、简明扼要、字迹清楚。并且，要加强医疗护理文件的保管，保持清洁、完整，不丢失，不外借，患者出院后交病案室保存。

医疗护理目标检测

一、填空题1．医疗护理文件的书写应＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。2．医疗护理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。3．医疗护理文件必须保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、＿＿＿＿、＿＿＿＿和丢失。二、选择题1．患者出院后病案应保存于A．出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2．医疗护理文件的书写原则不包括A．客观、真实、准确、及时、完整B.文字生动,形象C.内容简明扼要D.应用医学术语E.记录者签全名三、简答题1．简述医疗护理文件的重要性2．简述医疗护理文件的书写要求

医疗护理第2节医疗护理文件的书写学习目标1.说出体温单的内容，并能规范绘制体温单2.说出医嘱的种类，并能规范地处理医嘱3.说出特别护理记录单的记录内容，能规范地书写特别护理记录单4.说出病室报告书写要求、顺序及内容5.态度认真，事实求是，一丝不苟医疗护理一、体温单[案例]患者王某，女性，34岁，于当日上午11时20分因转移性右下腹痛为主诉急诊入院。诊断为：急性阑尾炎。值班护士为其测体温37．4℃、脉搏116次/分、呼吸26次/分、血压为80/50mmHg，于12时10分行急诊阑尾切除术。术中输血400ml，输液2000ml。于下午2时术毕回病房，回房时血压110/70mmHg，体温37．1℃、脉搏96次/分、呼吸23次/分，留置尿管，引出尿液800ml，未解大便。请问：（1）护士应怎样将以上的测量结果记录于体温单上？（2）如何正确填写体温单？（3）绘制体温、脉搏、呼吸符号和连线时应注意什么？

医疗护理（一）体温单的内容

体温单主要由护士填写，用于记录患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸以及患者的其他重要情况，如：①记录患者人院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况；②记录摄人液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。由于从体温单上可以反映出患者的概况，所以在患者住院期间，体温单排列在病历最前面

医疗护理（二）体温单的填写方法

1．用蓝（黑）钢笔填写下列各项。（１）病人姓名。（２）入院日期：格式为年—月—日，例如：2008-1-10。（３）科室：内二，外一。（４）床号。（５）住院病历号。（６）“日期”栏：每页第一日应填年、月、日，中间以短横线连接（例如：1998-3-30），其余6天只填日。如在6天中遇到新的月份或年度时，则应填写月、日或年、月、日。（７）“住院日数”栏：从入院第1天开始填写，连续至出院。（８）“手术或分娩后日数”栏：

①手术当日用蓝（红）笔在相应时间内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，以手术或分娩的次日为第1日，连续填写14天。②如在14天内又做进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1/8、2/9、3/10、……连续写至末次手术的第14天。（９）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：3-7-11-3-7-11等。

医疗护理（二）体温单的填写方法

２．40－42℃横线之间的填写内容用红（蓝）钢笔填写。（１）在相应时间内（按医院规定）在40~42℃之间相应的时间栏内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分时间按24小时制。竖破折号占一个小格，每个字占一个小格。（２）患者请假或因故离院须经科主任批准签名，并履行相应手续。护士应在护理记录单注明请假或外出的日期和时间，在体温单40－42℃横线之间用红钢笔填写“请假”、“外出”或“拒测”，下次测得的数值与上次不相连。（３）转入时间由接收科室填写（不注明科别）。（４）手术不写具体手术名称。

医疗护理（二）体温单的填写方法

（１）体温曲线的绘制①体温从35℃至42℃，每1大格为1℃，每1小格为0.2℃，在37℃处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以实际测量所得数值记录，不得将腋温加上0.5℃或将肛温减去0.5℃折算记录。②体温符号：用蓝笔表示，蓝点“●”表示口温，蓝圈“〇”表示肛温，蓝叉“╳”表示腋温。③相邻两次体温之间用蓝线相连。（④高热降温后体温的绘制方法：物理降温30分钟后测得的体温以红圈表示，绘制在原体温的同一纵格内，以红虚线与降温前的体温相连，下下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。⑤体温低于35℃时为体温不升，应在35℃线相应时间纵格内用蓝笔画一蓝点“●”，于蓝点处向下画一箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。⑥患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34~35℃之间用蓝黑墨水纵写“拒测”、“外出”或“请假”，前后两次体温断开不连接。⑦不论记录何种体温，应将不同时间测得的体温用蓝笔连成曲线，除“拒测”、“外出”和“请假”外，体温曲线不应中断。

医疗护理（二）体温单的填写方法

（２）脉搏曲线的绘制①脉搏从20次／min至180次／min，每1大格为20次／min，每1小格为4次／min，在80次／min处与37℃重叠以红横线明显标出。②脉搏符号：以红“●”表示脉搏，脉搏间用红线相连。③腋温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。④短绌脉以红圈“〇”表示心尖搏动，相邻的心率也用红线相连；红点“●”表示脉搏，二者之间为短绌，脉率与心率二者之间用红色直线填满。

医疗护理（二）体温单的填写方法

（3）呼吸曲线的绘制①体温单上的每1小格，代表呼吸2次/分，用蓝笔绘制。②呼吸符号：以蓝圈“〇”表示，相邻的呼吸符号以蓝线相连。③呼吸少于10次者用蓝笔以数字填写，相邻两次呼吸上下错开记录，先上后下。

医疗护理（二）体温单的填写方法

4.

底栏项目的填写用蓝钢笔填写，以阿拉伯数字记录，一律免记计量单位。包括以下内容：（1）大便次数大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。①1/E表示灌肠一次，大便一次；0/E表示灌肠一次，无大便；11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。②“米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表示清洁灌肠后大便多次。若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。（2）摄人液量与排出液量每日在规定时间总结24小时出入总量，用蓝钢笔填写在相应栏内。

（3）尿量同上。①导尿以“C”表示：如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。如：24小时内尿量共1500毫升，则表示为“1500／C”。②小便失禁时以“米”字表示，C+表示留置尿管。

医疗护理（二）体温单的填写方法

（4）体重以千克填入，凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”。每页体温单应有一次体重记载。新人院患者均需测量体重，每周测量体重一次，手术前日应再测量体重一次（便于麻醉时计算药量）（5）血压以分式记录，一律用mmHg为单位计数。下肢血压须注明“下”。①需长期观察血压者，1日2次，记在该项左右两侧；1日3次以上，应记录在特别护理记录单上。②新人院患者的首次血压常规记录在体温单相应栏内，每周测一次，特殊按医嘱。手术患者当天测一次，术后按医嘱测血压。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录

（7）空格作为机动使用，如记录痰量、引流液量、腹围等数值，液体以毫升计量，长度以厘米计量。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录两个项目。（8）页码

用阿拉伯数字填写。

医疗护理（二）体温单的填写方法

（4）体重以千克填入，凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”。每页体温单应有一次体重记载。新人院患者均需测量体重，每周测量体重一次，手术前日应再测量体重一次（便于麻醉时计算药量）（5）血压以分式记录，一律用mmHg为单位计数。下肢血压须注明“下”。①需长期观察血压者，1日2次，记在该项左右两侧；1日3次以上，应记录在特别护理记录单上。②新人院患者的首次血压常规记录在体温单相应栏内，每周测一次，特殊按医嘱。手术患者当天测一次，术后按医嘱测血压。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录

（7）空格作为机动使用，如记录痰量、引流液量、腹围等数值，液体以毫升计量，长度以厘米计量。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录两个项目。（8）页码

用阿拉伯数字填写。

医疗护理（三）体温单填写注意事项1．每页体温单应在右上角用蓝钢笔注明页码２．填写体温单各项时，应仔细核对姓名、床号、日期、时间。３．绘制体温、脉搏、呼吸要求点要等大等圆、连线要直，做到准确、整洁、美观。４．体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

医疗护理二、医嘱单

分为长期医嘱单和临时医嘱单

医疗护理医嘱的种类

长期医嘱

是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。临时医嘱

有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mgHst。备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。医疗护理医嘱的处理

医嘱的处理原则:先急后缓先临时后长期

医疗护理处理方法长期医嘱

护士将长期医嘱分别转抄在各种长期治疗单或治疗卡片上,注明执行时间并签全名。医疗护理长期医嘱单

姓名；李明科别内科床号5住院号2266开始日期执行时间

长期医嘱停止日期执行时间月日时间月日时间签名签名签名签名8.58am张力

内科护理常规

二级护理

地高辛0.25mgqd

头孢立新0.25qid

棕色合剂10mltid

低盐饮食

氧气吸入prn8：05王莉医疗护理临时医嘱处理方法

立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名。医疗护理备用医嘱的处理临时备用医嘱：sos

日间12小时（7am—7pm)有效，夜间12小时（7pm—7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。长期备用医嘱：prn

按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。医疗护理停止医嘱

把执行单或卡片上的项目注销，并签全名。医疗护理重整医嘱

在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面写上重整医嘱，把继续执行的医嘱按顺序抄录在红线以下，核对后签名。医疗护理

姓名张良科别内科床号5住院号2266

开始日期执行时间

长期医嘱停止日期执行时间月日时间月日时间签名签名签名签名8.58：00张洪8：00王云冠心病护理常规二级护理地戈辛0.25mgqd8.88:05刘云8:10刘红头孢立新0.25qid8.88:05刘云8:10刘红棕色合剂10mltid张洪张洪冠心病护理常规二级护理棕色合剂10mltid医疗护理注意事项

医嘱必须经医生签名后方为有效不能机械的处理和执行医嘱凡需下一班执行的临时医嘱要交班医嘱应每班查对，每周总查对一次，查对后签名处理医嘱时，精力要集中医疗护理二、特别护理记录单

应用对象：凡危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单

医疗护理记录方法

眉栏各项用蓝钢笔填写晨7：00—晚19：00用蓝钢笔记录晚19：00—次晨7：00用红钢笔填写及时准确地记录24小时出入液量应于次晨总结医疗护理三、一般病人护理记录单

指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。医疗护理记录内容和方法

眉栏内容包括科室、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期观察到的客观病情变化及时按日期时间顺序记录一般情况下每周至少记录一次，术后前三天每班至少记录一次。医疗护理四、病室交班报告

病室交班报告是由值班护士将病室动态变化、治疗和护理书写成书面交班报告，进行书面交班的记录医疗护理书写顺序离开病室的病人进入病室的病人本班重点病人医疗护理要求

先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。对新入院、转入、手术、危重、分娩病人，用红笔注明。医疗护理教学小结1.医疗护理文件的重要性和保管

2、医嘱的处理原则

3.长期医嘱的处理（1）常规医嘱的处理（2）定时执行医嘱的处理（3）长期备用医嘱的处理（4）停止医嘱的处理医疗护理小结体温单除了绘制体温、脉博、呼吸的图形外，还记录患者的其它有关的医疗护理内容。体温单所记录的内容十分重要，医护人员通过它，不仅可以了解患者的体温、脉搏和呼吸的变化，而且还可以了解患者的治疗和护理情况。如观察患者的出入液量是否平衡，血压是否正常、稳定，大便次数是否正常，体重是否正常，有无药物过敏等情况，它可以指导医疗、护理，并为制定治疗方案提供依据。因此，在患者住院期间，将体温单放于病历的首页，此表也是国际规定的统一表格，应认真、准确的记录。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱三种。1.长期医嘱的处理：转抄各种执行单—>写上时间、签全名。2.立即执行的临时医嘱：立即执行—>写上时间和签全名；定期执行的临时医嘱：做好交班按时执行。3.长期备用医嘱：每次执行时，需查看间隔时间。4.医嘱处理完毕经核对后才能执行。凡危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录单。记录内容主要是：患者的生命体征、出入液量、病情动态、治疗、护理措施及效果。每班做小结，24小时出入液量要填写在体温单相应栏内。一般患者护理记录单主要将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录采取的护理措施和效果。病室报告书写顺序是：当日离开病室的患者→进入病室的新患者→病室内重点护理的患者。交班内容主要是：生命体征、病情动态、治疗及护理措施、效果和下一班重点观察及注意事项等。

医疗护理

目标检测一、名词解释1.长期医嘱2.临时医嘱3.长期备用医嘱4.临时备用医嘱二、填空题1.

体温符号口温以_____表示,腋温以_____表示,肛温以_____表示。2.

体温单的每一小格代表体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分．

3.体温单40~42℃之间相应时间栏内填写_____、____、_____、_____、_____、_____。

4.脉搏符号以_____表示,呼吸符号以_____表示。

5．脉搏与体温相遇时，则以_____绘在体温符号外以_____表示。

6．医嘱是医生根据患者的病情需要拟定＿＿＿＿、＿＿＿＿等书面嘱咐，由医护人员共同执行。７．医嘱必须经＿＿＿＿后方为有效。一般情况下不执行＿＿＿＿。

８．凡危重、＿＿＿＿或＿＿＿＿需严密观察病情的患者,应填好特别护理记录单。９.手术患者应报告施行何种麻醉、＿＿＿＿、＿＿＿＿，＿＿＿＿，回病室后的情况。

医疗护理目标检测三、单项选择题1.

入院、转科、出院时间应在体温单下列哪个温度拦内填写A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

体温单的用处是A．绘制体温、脉搏、呼吸曲线

B．记录出入液量

C．记录大小便、体重

D．记录分娩、手术、出入院、转科、死亡等

E．以上都是3.

在体温单40~42℃之间填哪项是不正确的？A．入院时间

B．手术时间

C．患病时间

D．转科时间

E．死亡时间4.

体温单记录法，下列哪项是错误的？A．体温单上的姓名、科别等项目用蓝钢笔填写

B．填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日

C．如有6天当中遇到新的月份或年度应填月、日或年、月、日

D．填写“手术日期”做手术当天为手术第1日，依次填写至第20日

E．“住院日数”栏内自住院日起连续填写至出院

医疗护理目标检测三、单项选择题1.

入院、转科、出院时间应在体温单下列哪个温度拦内填写A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

体温单的用处是A．绘制体温、脉搏、呼吸曲线

B．记录出入液量

C．记录大小便、体重

D．记录分娩、手术、出入院、转科、死亡等

E．以上都是3.

在体温单40~42℃之间填哪项是不正确的？A．入院时间

B．手术时间

C．患病时间

D．转科时间

E