危重病人护理记录点评课件

危重病人护理记录点评危重病人护理记录点评急诊科：83119危重病人护理记录点评脑二科二病区：110362患者留置胃管，鼻饲给药错记录为口服与实际情况不符。危重病人护理记录点评烧伤二科：110516危重病人护理记录点评引流量、出入量漏记、错记或时间范围错误。危重病人护理记录点评普外科：110135a未按要求记录各种管道的引流量。危重病人护理记录点评烧伤一科:110426b稀水样便未纳入出量中计算。危重病人护理记录点评普外科：110135c记录尿量时间为9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小时，统计时间记录不准确。危重病人护理记录点评留置管道、位置、深度无描述。危重病人护理记录点评急诊科:83119危重病人护理记录点评急诊科83119急诊科：83119危重病人护理记录点评护士主观判断危重病人护理记录点评普外科：110135

在给与止痛药物的同时，直接评估镇痛的效果，这样做欠妥。记录为“镇痛效果好”这属于护士的主观判断，应客观地记录为“患者自述疼痛较前缓解”或“患者自述无疼痛”。危重病人护理记录点评病历随意涂改危重病人护理记录点评普外科：110543电子病历打印后随意涂改。危重病人护理记录点评

根据我国的法律，病人就医时有知情权，监督权，复印病历权，特别是可以复印护理病历的权利。因此，必须从法律的角度规范护理文书书写要求，必须遵照科学性，真实性，及时性，完整性，与医疗文件同步的原则，禁止漏记，错记，涂改，删除，丢失，主观臆造，随意篡改。并突出以下几方面：记录真实可靠，及时清楚，病情描述确切，简要，重点突出，层次分明。另外体温单、医嘱执行单要项目填写齐全，医嘱执行正确，时间准确并签名。危重病人护理记录点评如何写好危重病人护理记录单1、强化护理文件书写的法律意识，认真组织学习相关的法律文件，快速提高护理人员的法律意识及自我保护意识。2、护理记录真实、客观、及时，数据准确，尽量不使用模糊语言，主观判断。3、严格质控检查制度，围绕护理文件书写潜在的法律隐患，严格科室质控检查制度，做好自控、互控、终控。4、学习质控细则，明确质控标准。5、加强业务学习，提高专业知识水平。危重病人护理记录点评需要写的写好，能减掉的减掉......关于简化的思考------危重病人护理记录点评护理服务好不好------患者说了算。护理质量好不好------专家说了算。危重病人护理记录点评关于满意与质量的思考病治好了，病人满意了病治好了，病人不满意病没治好，病人满意了病没治好，病人不满意——我认为，这种观点是以追求病人满意为目的，太世俗，太片面。危重病人护理记录点评作为医务工作者应该追求这样的满意度我们做好了、做对了我们应该做的，不论病治没治好，病人满意了。

—这需要我们把良知、职业道德、职业修养、职业造诣、沟通技巧、服务意识刻进脑子里、记到心坎上、放在手心里。危重病人护理记录点评

“不以为做得多”是因为我们认为做得都是病人需要的。

“觉得写得多”是因为大家一贯认为“写得没人看”。

大家都要明白无论“做”与“写”都不是某个人、某个部门强加给大家的，而是我们从事这个职业需要的，是教科书、核心制度、医院等级标准要求的。我们做好我们该做的，写好我们该写的，是敬畏生命、敬畏制度、敬畏规范的体现，是良好职业道德的体现，是我们医务工作者慎独精神的体现。这还需要护理管理者和执行者能够统一思想、凝聚共识，“积聚正能量”。危重病人护理记录点评

“医院等级标准只增不减”、“建立以健康为中心的评估系统”、“以患者为中心的工作模式”都会促进临床护理工作不断地向质量和服务的纵深发展，