病例分析实践课专家讲座

病例分析实践课济宁医学院诊疗学教研室病例分析实践课第1页病例资料患者，女，42岁，既往体健。因“恶心不适伴尿黄半月”来院。病史采集关键点主诉现病史既往史系统回顾个人史月经婚育史家族史系统全方面体格检验病例分析实践课第2页病例资料查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。病例分析实践课第3页病例资料患者临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染讨论：该患者为什么恶心?该患者为什么尿黄、巩膜黄?病例分析实践课第4页恶心、呕吐病因消化系统疾病口咽部刺激。胃肠疾病：如急性胃炎等。肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。病例分析实践课第5页其它系统疾病眼部疾病：如青光眼等。泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。恶心、呕吐病因病例分析实践课第6页黄疸按病因、发病学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸黄疸疾病该患者为什么尿黄、巩膜黄?病例分析实践课第7页诊疗思绪口咽部疾病：胃肠疾病：肝、胆、胰腺疾病：腹膜及肠系膜疾病：泌尿生殖系统疾病：心血管疾病：恶心伴腹泻：急性胃肠炎等。伴黄疸：肝、胆疾病或胰腺疾病等。伴右上腹痛、发烧、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症等。伴眩晕及眼球震颤：前庭功效障碍等。病例分析实践课第8页病例资料患者临床特点：症状：恶心，尿液颜色发黄体征：巩膜黄染讨论：该患者首先考虑哪方面的疾病?肝、胆疾病病例分析实践课第9页相关检验查血：？？查尿：？？做腹部B超：？？如何为患者进行相关检查?病例分析实践课第10页病例资料辅助检验：血常规：Hb159g/L，RBC5.45×1012/L，HCT48.3％，WBC3.98×109/L，PLT384×109/L，N50％，L37.1％，E0.5％，M5.8％。尿液检验：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆原3.0μmol／L。病例分析实践课第11页病例资料辅助检验：肝功：ALT1076.3U/L,AST196U/L，ALB43g/L，TBiL29.1umol/L，DBiL16umol/l，GGT261.1U/L，ALP273U/L。ALT、AST均显著升高，但ALT更高，ALT/AST>1符合急性肝炎改变总胆红素、直接胆红素、间接胆红素同等程度增高符合肝细胞性黄疸病例分析实践课第12页相关基础知识血清转氨酶增高临床意义急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST>1。慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提醒慢性肝炎进入活动期可能。酒精性肝病、药品性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高。肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。病例分析实践课第13页相关基础知识血清胆红素增高临床意义依据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝细胞性黄疸CB/STB>60%

CB/STB<20%

20%<CB/STB<50%

病例分析实践课第14页相关基础知识血清GGT增高临床意义肝癌；胆道阻塞性疾病：胆汁淤积；急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；酒精性肝炎。病例分析实践课第15页病例资料辅助检验：肝胆B超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发觉声影。病例分析实践课第16页病例资料思索题该患者为哪方面疾病?

肝脏疾病discussion！还需要进行哪方面相关检验？病例分析实践课第17页病例资料辅助检验：肝炎病毒标识物：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（弱+）、抗-HBe（-）、抗HBc（+）；抗HAV（-）、抗HCV抗体（-）。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义

急性或慢性感染(大三阳)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三阳)--++--潜伏期或急性乙肝早期-+++痊愈或恢复期,有免疫力-----+++--痊愈,有免疫力疫苗接种或曾经感染,有免疫力------病例分析实践课第18页病例资料思索题依据临床及试验室检验结果，说明你诊疗依据?

病史及症状：患者有恶心、尿液发黄表现体征：患者有黄疸辅助检验：急性肝炎ALT、AST改变肝细胞性黄疸胆红素改变乙肝三大阳肝胆B超示弥漫性肝损害discussion！病例分析实践课第19页病例资料思索题诊疗?急性乙型病毒性肝炎注意：判别诊疗—胆囊炎？胆总管结石？