心房颤动的治疗何森

一、房颤定义及流行病学二、房颤病因、诱因及发病机制三、房颤临床表现及并发症四、房颤治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗心房颤动的治疗何森第1页房颤定义心房颤动(atrialfibrillation，AF；简称“房颤”)是临床常见心率失常，指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序房颤波。可产生一系列临床结果，其中，心室律(率)紊乱、心功效受损和心房附壁血栓形成是房颤患者主要病理生理特点¨；当前观点越来越认为其是一个“疾病”，而不是仅仅是单纯心律失常。

心房颤动的治疗何森第2页房颤患病率流行病学---发达国家---BernardJ,etal.EuropeanheartJournalSupplenments(),C5-11---整体患病率高（0.4-1.0%）

---伴随年纪增加，患病率逐步升高心房颤动的治疗何森第3页房颤患病率流行病学---中国---DyiH,etal.JACC,,52,865-868.人群总患病率0.77%，当前房颤患者靠近800万；但显著低估实际患病人数。心房颤动的治疗何森第4页房颤医疗负担美国联邦数据库数据显示，年房颤总医疗费用为66.5亿美元。EuroHeartSurveyOnAF提醒，年至年西欧5国房颤患者年医疗总费用为62亿欧元。由中华医学会心血管病分会组织实施，针对1999年至年国内41家医院9297例以房颤为主要诊疗住院病例回顾性分析显示，房颤住院治疗在心血管病住院治疗中所占百分比增加，1999年为7.65％，年为7.9％，到年增加至8.16％。---,ESC欧洲指南，中国教授共识心房颤动的治疗何森第5页年*假设年纪校正AF发生率不再增加(带95%可信区间CI橙色曲线)

依据1980–实际发生率，继续增加(黄色曲线)---Miyasakaetal.Circulation

024681012141618203020402050预计房颤患者数

(百万)依据预测发生率推算依据当前发生率推算US预测*未来房颤数量预计将显著增加心房颤动的治疗何森第6页一、房颤定义及流行病学二、房颤病因、诱因及发病机制三、房颤临床表现及并发症四、房颤治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗心房颤动的治疗何森第7页房颤病因及诱因分类详细疾病备注急性病因可能与一些一过性原因或急性疾病相关，如：过量饮酒、电击、外科手术（尤其是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。治疗一过性原因或急性疾病，房颤可能不再出现心脏器质性病变高血压，尤其是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；等。治疗这些疾病可能降低或者防止房颤发生发展其它内科疾病造成右心房压力疾病：原发性/继发性肺动脉高压；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；出血缺血性脑卒中等（可能经过影响神经系统）。孤立性房颤无明确基础疾病，机制尚不明确；其中，据推测，在老年人中，老年性心肌纤维化可能与房颤发生相关。另外，感染致心房炎症反应及等可能也与房颤发生相关。以年轻人多见家族性房颤可能与遗传性分子缺点相关。自主神经影响普通迷走神经介导房颤更为常见，常发生在夜间或餐后，而肾上腺素能诱导房颤常发生在白天或器质性心脏病患者。房颤发作前，反应自主神经张力波动心率变异性就已经开始出现改变。心房颤动的治疗何森第8页房颤分类---基于房颤自然病史及不一样阶段分类临床特点发作特点治疗意义首诊房颤（FirstdiagnosedepisodeofAF）首次检测到（不论其是否首次发作、有没有症状、是何种类型、连续多长时间、有没有并发症）可重复也可不重复发作详细可依据后期分型后考虑治疗方案阵发性房颤（ParoxysmalAF）连续时间<7天（常<48小时），能自行终止重复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗连续性房颤(PersistentAF)连续时间>7天，非自限性，普通不能自行转复，常需药品或电转复重复发作控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律失常（药品治疗或选择导管消融治疗）长久连续性房颤(Long-standingPersistentAF)连续时间>1年，患者有转复愿望长久连续发作拟采取抗心律失常药品、电复律、导管消融或外科手术转复为窦律永久性房颤(PermanentAF)连续时间>1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望长久连续发作控制心室率，抗凝治疗---,ESC欧洲指南，中国教授共识心房颤动的治疗何森第9页五种房颤类型之间关系---ESC指南心房颤动的治疗何森第10页房颤分类---基于临床应用分类临床特点备注急性房颤(acuteAF)指发作时间≤48h，患者症状显著或血流动力学不稳定房颤。包含：首诊房颤和阵发性房颤发作期，连续性房颤和永久性房颤加重期。多需紧急处理无症状性房颤(asymptomaticAF)患者没有房颤相关症状，经过检测偶然发觉或因为出现并发症而被诊疗。静默性房颤(silentAF)。可表现为上表各种类型房颤孤立性房颤(loneAF)患者年纪≤60岁且经充分临床检验未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功效异常等）房颤。就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。可表现为上表各种类型房颤---,ESC欧洲指南，中国教授共识心房颤动的治疗何森第11页房颤发病机制房颤发生机制仍未完全说明，当前认为有各种机制共同参加房颤发生和维持，这主要包括两个方面，一是房颤触发原因(trigger)，二是房颤发生和维持基质(substrate)。

触发原因：包含交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融主要理论依据。房颤基质：是房颤发作和维持必要条件，电重构（心房有效不应期缩短）和结构重构（心房扩张和组织纤维化）在房颤基质形成中起着主要作用，重构有利于折返形成。房颤基质（电及结构重构）促发原因房颤心房颤动的治疗何森第12页房颤发病电生理机制经典学说对于房颤发生机制有众多假设和学说，较为经典学说包含多发子波折返和局灶激动学说。机制主要特点成功临床实践备注图解多发子波折返心房内存在多个折返形成子波，且相互间不停地发生碰撞等，新子波不停形成，进而形成房颤。维持子波折返需要一定数量心肌组织。成功临床实践主要是“迷宫手术”。但当前主要认为多发子波折返学说更多地反应了房颤维持机制。局灶激动心房内存在异位激动灶（自律性增强、也可能是触发活动或折返），激动认为中心向四面放射状传导，但周围组织因传导不均一性和各相异性不能产生与驱动灶1：1传导，这就形成了颤动样传导。消融心房内异位兴奋灶，能治愈房颤。似乎更多说明了激动机制。提出时间较晚。心房颤动的治疗何森第13页心房颤动当代认识---概述基于以往研究成功研究结果（主要是：多子波折返机制与局灶激动机制），当前认识房颤发生机制包含心房内存在折返发生基质(substrate)和入心大静脉等异位激动触发作用(trigger)两个方面：基质(substrate)：心房有形成多个子波折返激动异常基质存在，是房颤发作和维持必要条件。触发作用(trigger)：异位快速激动可引发单个或成正确房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或房扑而触发房颤，并对房颤维持起着驱动作用。基于上述观点，对于房颤当代研究也主要从上述两个方面进行了延伸，认为心房重构及自主神经、体液因子等很多原因亦参加房颤发生和维持，而遗传学研究也为部分类型房颤发生学提供了新可能解读。心房颤动的治疗何森第14页心房颤动当代认识---详细内容（一）心房重构：早期表现为电重构，晚期则表现为结构重构：电重构：电重构基础是心房肌细胞跨膜离子流改变，房颤时L型钙通道Ca2+内流增多，延长动作电位时限，提升平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导波长缩短，利于折返形成。结构重构：主要包含心房肌细胞改变及间质改变（从分子水平至超微结构均会发生改变），从而有利于房颤发生发展。（二）体液因子作用：房颤发生及连续和体液因子激活相关，这些体液因子造成心房肌及间质发生电及结构重构，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房颤遗传机制：

主要为编码钾离子通道基因，包含KCNQ1、KCNE家族基因变异等，还包含及钠通道、ACE、基质金属蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房颤动的治疗何森第15页心房颤动当代认识---详细内容（四）入心静脉作用：1998年，法国学者Haissaguerre等发觉，心房及肺静脉内异位兴奋灶发放快速冲动能够造成房颤发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治。肌袖：心肌组织延伸至肺静脉开口内1-3cm，在开口部位厚度1.0-1.5mm，由开口部向内延伸移行渐薄，此称肌袖；肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，这些电活动能够以很快频率(可高达每分钟几百次)传人心房触发或驱动维持心房电活动，在一些特定情况下便形成房颤，这是房颤发生主要机制。左心房和肺静脉间电连接是不连续，存在着数量不等电突破点，节段性肺静脉隔离就是找到这些电联接部位并逐一消融。心房颤动的治疗何森第16页异位兴奋灶

分布电连接心房颤动的治疗何森第17页心房颤动当代认识---详细内容（五）自主神经作用：支配心脏自主神经元分布于心外膜脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起神经细胞团称为神经节丛(GP)，GP包含了交感神经和迷走神经，GP活性增强和房颤诱发相关。心脏神经支配：交感神经支配心脏各

个部分（窦房结、房室交界、房室束、

心房肌和心室肌）。迷走神经支配窦

房结、心房肌、房室交界、房室束及其

分支；心室肌也有迷走神经支配，但纤

维末梢数量远较心房肌中为少。心房颤动的治疗何森第18页迷走神经可缩短心房肌不应期，增大离散度，利于折返形成；交感神经可增加心房肌自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。在器质性心脏病患者中，心脏生理性迷走神经优势逐步丧失，交感神经介导房颤变得更为常见。心房颤动的治疗何森第19页一、房颤定义及流行病学二、房颤病因、诱因及发病机制三、房颤临床表现及并发症四、房颤治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗心房颤动的治疗何森第20页临床表现房颤引发心室率(律)异常是产生症状主要原因，心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见临床症状。房颤引发心房功效下降，每搏心排出量可下降25％或以上，在已经有心功效损害患者，常诱发和加重心力衰竭。房颤引发心室停搏可造成脑供血不足而发生黑噱、晕厥：（1）快-慢综合征患者，阵发性房颤重复发作和终止引发窦性静止是心室停搏主要原因；（2）连续房颤常伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导药品相关。房颤连续48h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见血栓附着部位，易引发动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死主要原因；连续性房颤恢复窦性心律后左心房功效需4周以上才能恢复。心房颤动的治疗何森第21页体征房颤患者心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发觉脉搏短绌。使用抗心律失常药品治疗过程中，心室律突然规整应考虑：恢复窦性心律(尤其是急性房颤患者)；演变为房速或房扑呈等百分比下传；发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速，假如使用了洋地黄类药品，应考虑洋地黄中毒。心房颤动的治疗何森第22页P波消失，f波代之，频率350—600bpm，V1导联较清楚；部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。QRS波节律绝对不规则，形态多正常，也可因差传而致QRS波宽大畸形。房颤伴RR间期规则应考虑并存房室阻滞(室率<60bpm)或非阵发性房室交界性心动过速，假如使用了洋地黄类药品，应考虑洋地黄中毒。动态心电图有利于发觉短阵房颤，常表现为频发房早、短阵房速、阵发性房扑和房颤。连续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏，多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导药品相关。心电图心房颤动的治疗何森第23页其它辅助检验甲状腺功效检测：甲亢是房颤主要原因之一；无器质性心脏病年轻患者，应疑及甲状腺功效异常；老年人甲状腺功效亢进其代谢异常表现可能不显著，部分患者房颤是主要临床表现。动态心电图检验：可明确房颤诊疗，对制订治疗方案及评价治疗效果都有主要意义。超声心动图检验：可发觉是否并存心脏结构和功效异常，可确定左心房大小、是否有附壁血栓等。多排CT心房成像：可深入明确左心房大小、容积、与肺静脉解剖关系等，对指导房颤消融治疗有主要意义。心房颤动的治疗何森第24页心房颤动并发症及预后并发症临床特点备注脑卒中主要栓塞性事件。非瓣膜病房颤引发脑栓塞发生危险是对照组5.6倍，瓣膜病房颤是对照组17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促进，互为因果。轻、中和重度心力衰竭者房颤发生率分别为5%、10-26%和50%外周血管栓塞已经有研究证实房颤患者血清D-二聚体(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平能够用于预测房颤抗凝治疗期间血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房颤患者中合并冠心病百分比超出20%；在急性冠状动脉综合征人群中，合并房颤为7.9-11.4%；房颤可使冠心病远期死亡风险增加。心动过速性心肌病房颤时当心室率连续超出120-130bpm时，可能造成心动过速性心肌病。心脏扩大、左心室收缩功效减退患者，如伴有心室率较快房颤，应考虑是否存在心动过速性心肌病可能。小规模研究显示，拟诊扩张型心肌病且合并房颤患者中，心脏扩大可全部或部分归因于心动过速可占25-50%心房颤动的治疗何森第25页一、房颤定义及流行病学二、房颤病因、诱因及发病机制三、房颤临床表现及并发症四、房颤治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗心房颤动的治疗何森第26页房颤治疗方式变迁心房颤动的治疗何森第27页治疗理念变迁既往房颤治疗都以消除和缓解患者症状为主要指标，而疗效常以心电图改进为主要标准，包含将房颤转复为窦性心律或控制房颤过快心室率；所以，这一理念下治疗则以率律治疗为主导，包含转复窦律、维持窦律及控制心室率。当前房颤治疗是为降低和逆转房颤本质性危害。到达“三降三升”：降低病死率、住院率、脑卒中率；提升患者生活质量、心功效、活动耐量。/ESC指南新策略调整为：（1）抗凝治疗，（2）率律控制，（3）上游治疗；因为有效降低房颤病死率主要办法是降低脑卒中发生，这使抗凝治疗跃居治疗总策略第1位.心房颤动的治疗何森第28页当前预防房颤栓塞事件方法药品方法：华法林、阿司匹林、氯吡格雷、X因子抑制剂、II因子抑制剂等进行预防血栓形成（主要伎俩）非药品方法：左心耳封堵器注意：瓣膜性房颤当前主要使用华法林抗凝治疗；非瓣膜性房颤则依据卒中风险分层而采取措

施有所差异；1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第29页当前临床惯用房颤卒中危险分层危险原因

ACC/AHA/ESC

CHADS2评分ESC房颤指南/ESC房颤指南更新CHA2DS2VASc评分慢性心衰/左心功效障碍（C）11高血压（H）11年纪>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年纪65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第30页/ESC房颤抗栓治疗标准危险原因CHA2DS2-VASc积分抗栓提议1个主要危险原因或≥2个临床相关非主要危险原因≥2口服抗凝药（OAC）1个临床相关非主要危险原因1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药---EurHeartJ，，31(19)：23691.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第31页年心房颤动抗凝治疗中国教授共识

关于脑卒中评分提议推荐应用CHADS2评分系统，依据评分，推荐以下：CHADS2评分抗栓提议≥2均应进行长久口服抗凝药治疗1可应用阿司匹林（100~300mg

qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗0普通无需抗凝治疗1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第32页字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪＞65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提醒出血高危，须警觉，并亲密定时复查，但不代表不使用抗凝药品。---ESCguideline年欧洲房颤指南首次推出

HAS-BLED出血风险积分1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第33页卒中相对危险度下降[95%CI]华法林抗凝效果和地位受到认同

---荟萃分析结果显示：与抚慰剂相比，使卒中相对危险下降62％---Hartetal.AnnInternMed1999.---Circulation.;114:700–752*对照组患者允许使用抚慰剂AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100华法林差于抚慰剂华法林好于抚慰剂62%(48–72%)1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第34页华法林抗凝效果和地位受到认同

---荟萃分析结果显示：房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林N=2,837205次卒中对全部卒中而言，危险下降:36%

(95%CI,14–52%)对缺血性卒中而言，危险下降：46％(95%CI,27–60%)相对危险度下降

[95%CI]---Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100华法林差于阿司匹林华法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]---Circulation;114:700–752.---Chest;133:546s–592s.1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第35页36ACTIVEW:在房颤相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗ACTIVEInvestigators.Lancet;151:1903–12INR=国际标准化比率;RR=相对危险度;VKA=维生素K拮抗剂口服抗凝治疗

VKA(目标

INR=2.0–3.0)双重抗血小板治疗氯吡格雷

(75mg/d)+

阿司匹林(75–100mg/d)RR=1.72

(95%CI:1.24

2.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中累积风险率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.011.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第36页

临床上华法林使用严重不足因急性缺血性卒中入院房颤患者入院前抗栓药品治疗情况（高风险患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史房颤患者入院前抗栓药品治疗情况(极高风险患者，n=323)华法林使用率低，INR达标率低---Stroke;40:235-240.1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第37页全球房颤REGISTRY研究-ESC公布心房颤动的治疗何森第38页引自年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY结果公布仅10%！心房颤动的治疗何森第39页引自年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY结果公布心房颤动的治疗何森第40页存在众多食物和药品之间相互作用代谢基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林存在很多临床使用不足需要剂量调整和监测INR需要与注射用抗凝药品重合使用欧美等国推荐INR范围：2.0-3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第41页日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验：在老年患者中，低强度抗凝治疗(INR值在1.5～2.1)较常规强度抗凝治疗(2.2～3.5)更安全。中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究：可能经过低抗凝强度治疗到达预防血栓栓塞目标（INR=1.6～2.0vs.INR=2.1～2.5），而且更轻易调整INR在目标范围内，服药顺从性更加好。年中国教授共识：INR=2.0-3.0，不论老年患者及年轻患者。---ChineseMedicalJournal;125(24):4355-4360；---Stroke;31:817-821;---房颤抗凝中国教授共识1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第42页对新型口服抗凝药品期许新抗凝药应该含有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林含有良好安全性出血并发症不多于或少于华法林服用方法简单较少药品与药品、药品与食物之间相互作用不需频繁监测1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第43页新型抗凝药品研发：单靶点（IIaorXa）XaIIaXXII,XI,IX,VIIIIII,VIIVaII纤维蛋白纤维蛋白原---AdaptedfromBatesBrJHaematol

口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服达比加群（Dabigatran）单靶点抗凝药品尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发热点！内源性凝血路径外源性凝血路径1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第44页新型口服抗凝药

研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班

ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,;2.Wallentinetal,;3.Oldgrenetal,;4.Pateletal,;

5.Lopezetal,6.NCT00781391新型口服抗凝药品VS.华法林（房颤卒中预防领域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第45页RELYROCKETAFARISTOTLE试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟入组患者数18,11314,26418,201对照药品华法林华法林华法林给药方案达比加群酯110mg,bid150mg,bid利伐沙班20mg,qd15mg,qd(中度肾功效不全使用15mg,qd）阿哌沙班5mg,bid2.5mg,bid(含有以下中2项：年纪≥80岁，体重≤60kg，肌酐去除率≥1.5mg/dl)CHADS2评分0/1:32%2:35%

3:33%0/1:<1%2:13%

3:86%1:34%2:36%

3:30%CHADS2评分平均值2.13.52.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要基本资料比较1.NEnglJMed;361(12):1139-51.2.NEnglJMed;365;883-91.3.NEnglJMed;365(11):981-92.1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第46页终点事件华法林达比加群150达比加群110华法林利伐沙班华法林阿哌沙班n=6022n=6076n=6015n=7133n=7131n=9081n=9120%%(RR,95%CI;P)%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)卒中/全身性栓塞1.691.11(0.66,0.53–0.82;P<0.001for优于)1.53(0.91,0.74–1.11;P<0.001for非劣效性)2.42.1(0.88,0.75–1.03;P<0.001for非劣效性,P=0.12for优于)(ITT)1.61.27(0.79,0.66–0.95;P<0.001for非劣效性，P=0.01for优于)缺血性脑卒中1.20.92(0.76,0.60–0.98;P=0.03)1.34(1.11,0.89–1.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.75–1.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.74–1.13;P=0.42)出血性脑卒中0.380.10(0.26,0.14–0.49;P<0.001)0.12(0.31,0.17–0.56;P<0.001)0.440.26(0.59;0.37–0.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.35–0.75;P<0.001)严重出血3.363.11(0.93,0.81–1.07;P=0.31)2.71(0.80,0.69–0.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.60–0.80;P<0.001)RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要终点事件及安全性比较1.NEnglJMed;361(12):1139-51.2.NEnglJMed;365;883-91.3.NEnglJMed;365(11):981-92.主要终点事件主要不良事件1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第47页关于非瓣膜性房颤新型口服抗凝药品推荐（ESC房颤指南更新，基于前述研究结果）因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药品副作用或无法接收INR监测，造成无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采取NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)IB基于净临床收益，而非采取调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一个NOACsIIaA当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（>=80岁）、合并使用含有相互作用药品（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED>=3)、中度肾功效衰竭（Ccr:30-49ml/min)IIaB当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED>=3），中度肾功效衰竭（Ccr:30-49ml/min）IIaC不论采取何种NOACs,推荐对肾功效定时监测IIaBNOACs不推荐严重严重肾功效不全患者（Ccr<30ml/min）IIIA---ESC房颤指南更新；EuropeanHeartJournal，doi:10.1093/eurheartj/ehs2531.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第48页器械预防房颤卒中非瓣膜病房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳；当前已经有PLAATO和WATCHMAN两种装置专门用于经皮左心耳封堵治疗，分别进行了临床试验。1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第49页Watchman植入成功率88%Watchman组事件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05)----Lancet.;374:534–542.年中期结果1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第50页Conclusion—Aswithallinterventionalprocedures,thereisasignificantimprovementinthesafetyofWatchmanleftatrialappendageclosurewithincreasedoperatorexperience.（与众多介入治疗一样，伴随术者操作经验增加，左心耳封堵术安全性有着显著改进）1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第51页年ESC指南更新认为：即使左心耳封堵术似乎是合理，但当前安全性及有效性证据还不足以推荐给病人，除非病人有服用抗凝药品禁忌症；当前，对于降低卒中风险，左心耳封堵术还不是口服抗凝药另外一个选择。1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第52页对于PROTECT-AF研究，年2月在Circulation杂志上发表随访2.3年结果显示：左心耳封堵术不劣于华法林；PROTECTAF研究第一次显示了左心耳在房颤卒中发病作用（Watchman组vs.华法林组：有效性=3.0%and4.3%，安全性=5.5%vs.3.6%，P均大于0.05）。---Circulation.Feb12;127(6):720-9.

Safety1.抗凝治疗是否影响后期指南修订？？？心房颤动的治疗何森第53页特殊人群抗凝特殊人群抗凝方式围手术期接收华法林治疗房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，若非急诊手术，普通需要在术前5天左右停用华法林，使INR降低至1.5以下，同时使用低分子肝素过渡；术后重合使用低分子肝素及华法林，待INR达标后停用低分子肝素。稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防最少与阿司匹林等效，所以提议这类患者仅应用华法林治疗。急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术置入支架：裸支架（一个月三联---华法林+一个抗血小板药品直至12个月---单用华法林）。药品洗脱支架（西罗莫司和他克莫司等洗脱支架应三联治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗最少6个月---华法林+一个抗血小板药品直至12个月---单用华法林）。未植入支架：NSTEMI：患者伴有房颤且含有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗（急性期用双联抗血小板药品+低分子肝素---三联抗栓治疗最少3-6月---若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，华法林+一个抗血小板药品直至12个月---单用华法林）；STEMI类似。急性缺血性卒中不推荐对发病2周以内缺血性卒中患者进行抗栓治疗，发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗标准与普通房颤患者相同。1.抗凝治疗心房颤动的治疗何森第54页率律选择上个世纪至今，一系列临床试验结果显示，节律控制和室率控制两种治疗策略对房颤患者死亡率和脑卒中影响并无差异；其中可能有抗心律失常药品不良反应抵销了维持窦性心律给患者带来益处。当前对相对年轻、房颤症状较重而不伴有显著器质性心脏病患者，如孤立性房颤患者，节律控制仍应是首选治疗策略；而对房颤症状较轻，合并器质性心脏病老年患者，室率控制是一个合理可供选择治疗策略。2.率律治疗心房颤动的治疗何森第55页转复为窦性心律自动转复药品转复电转复导管消融2.率律治疗心房颤动的治疗何森第56页药品转复指南提议药品复律优点在于患者易接收，比电复律简便。对不需要紧急复律患者，可在门诊转复心律，但转复成功率低于电复律。I类：推荐使用普罗帕酮、多非利特和伊布利特作为房颤复律药品(证据水平：A)。IIa类：①房颤复律药品也可选择胺碘酮(证据水平：A)。②假如患者无窦房结或房室结功效障碍、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证实其是安全，院外可单次口服普罗帕酮(随身携带药品)来终止连续性房颤。抗房颤治疗前，应给予B受体阻滞剂或非二氢吡定类钙拮抗剂以预防房扑发生时快速房室传导(证据水平：C)。③阵发性或连续性房颤患者不需要快速恢复窦性心律时可门诊给予胺碘酮口服治疗(证据水平：C)。IIb类：奎尼丁或普鲁卡因胺可用于房颤复律，但这些药品有效性尚不确定(证据水平：A)。III类：①地高辛和索他洛尔不提议用于药品复律(证据水平：A)。②院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药品复律(证据水平：B)。2.率律治疗心房颤动的治疗何森第57页惯用转复药品剂量及不良反应2.率律治疗心房颤动的治疗何森第58页电转复指南提议直流电复律可作为一线治疗方法，用于房颤血流动力学不稳定时紧急转复或房颤经充分评定后择期复律；对发作不超出48h房颤，假如心室率不能快速控制且伴有心力衰竭、心绞痛、症状性低血压、心肌缺血，推荐肝素抗凝下紧急行直流电复律；显性预激伴房颤，心室率快时推荐肝素抗凝下紧急行直流电复律；连续性房颤或长久连续性房颤患者拟开始长久节律控制时，推荐行择期直流电复律；肥厚型心肌病房颤发作时可首选直流电复律；对房颤连续时间>48h或连续时间不明患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗；推荐于电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、伊布利特等以提升直流电复律成功率，预防房颤复发；对疑有房室阻滞或窦房结功效低下患者，电复律前应有预防性心室起搏准备。2.率律治疗心房颤动的治疗何森第59页电转复前：电击前8h内不进食、不饮水、不用利尿剂及地高辛等；病人写好知情同意书；安置心电监护、建立静脉通道、吸氧、备好抢救药品、迟缓推入安定以病人睫毛反射消失为度（禁忌症：洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿心力衰竭以及未满意控制甲亢等情况时，电击可能造成恶性心律失常及全身病情恶化；超声或其它影像学检验证实心腔内血栓形成者，直流电复律造成体循环栓塞风险甚高，通常需给予有效抗凝直至血栓溶解）。电除颤：双向电复律必须与R波同时；心房纤颤电复律治疗提议双相波能量首剂量是120至200J，心房纤颤电复律治疗单相波首剂量是200J；成人心房扑动和其它室上性心律电复律治疗通常需要较低能量，使用单相波或双相波装置时，普通采取50J至100J首剂量即可；假如首次电复律电击失败，操作者应逐步提升剂量。电除颤后：观察患者生命体征及可能并发症（心室颤动、体循环栓塞、室性早搏、非连续性室速或连续性室速、房性心律失常、窦性心动过缓或停搏、房室阻滞、低血压、肺水肿、暂时性ST段抬高和皮肤烧伤等），复律成功后应继续服用抗心律失常药品，临床证实以胺碘酮、索他洛尔效果最好，并联用beta受体阻滞剂。电转复常规流程2.率律治疗心房颤动的治疗何森第60页指南对于选择导管消融提议对于症状显著阵发性房颤，导管消融能够作为一线治疗；对于病史较短、药品治疗无效、无显著器质性心脏病症状性连续性房颤，导管消融在选择性患者中能够作为一线治疗；对于存在心力衰竭和／或LVEF降低症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和／或心力衰竭应与房颤相关。对于病史较长、不伴有显著器质性心脏病症状性长久连续性房颤，导管消融能够作为维持窦性心律或预防复发可选治