儿科专案改善PDCA循环提高儿科皮试医嘱执行正确率品管圈QCC案例

提高儿科皮试医嘱执行正确率儿科PDCA专案改善案例汇报人：XXX时间：XX年XX月目录无德者不能为医有品者方能济世成员介绍主题选定活动计划拟定现状把握目标设定原因分析对策实施效果确认标准化检讨与改进01020304050607080910成员介绍壹成员介绍成立日期20XX年7月1日圈员人数7人平均年龄32岁序号姓名学历圈内职务年龄职称圈内工作1本科

圈长34主管护师计划、领导、组织2本科

副圈长36主管护师监督、指导、培训3本科

圈员34主管护师组织实施4本科

圈员36主管护师组织实施5本科

圈员28护师协调、配合其他成员6本科

圈员31护师文字输入7本科

圈员24护士记录、整理、交流主题选定贰主题选定维度圈员名称权重重要性0.20.150.250.20.150.30.251.5迫切性0.20.350.250.20.350.20.21.75圈能力0.20.20.30.30.20.20.31.7上级政策0.40.30.20.30.30.30.252.05小计11111

17评价维度权重分配表主题选定评分表共7人根据各评价指标的贡献度，以相加不超过1分做权重打分，并累计计算出各评价指标的权重。主题评价项目上级政策×2.05重要性×1.5迫切性×1.75圈能力×1.7总分提高皮试医嘱执行正确率7.175.256.134.5923.14★提高护理满意度4.313.166.134.5918.01提高手卫生执行率7.173.166.131.1917.65降低留置针意外拔管率4.313.163.684.5915.74通过评价项目权重进行问题点的评分，共7人参与评分，5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定名词定义与衡量指标名词定义：皮试医嘱执行正确率衡量指标：正确率=抽查医嘱中执行正确数/抽查皮试医嘱执行数×100%选题背景与理由我科室存在皮试医嘱执行不正确的现象，而在《医嘱处理流程》《临床护理实践指南》等文献中明确指出皮试医嘱执行的重要性。对患者而言提高皮试医嘱执行正确率，避免医疗差错的发生，避免因执行错误而发生患者伤害；对医务人员而言提高核心制度执行力，提高医护之间的沟通协调能力；对科室而言增强团队相互协作能力，提高医疗质量。活动计划拟定叁活动计划拟定

月份

周期活动

项目20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

选出圈名及圈徽

xxx

主题确定

xxx

活动计划拟定

xxx

现状把握

xxx

目标设定

xxx

原因解析

xxx

制定对策

xxx

对策实施

xxx

效果确认

xxx

标准化

xxx

检讨及改进

xxx

资料整理及发表

xxx现状把握肆现状把握流程图改善重点现状把握日期查检项目121412.1512.1612.1712.1812.1912.2012.2112.2212.2312.2412.2512.2612.27合计未双人看结果（护士）

1

1

2

2

6未双人看结果（医生）

3

1

131

110医嘱流程不规范1313121

2112220未双人核对签字

1

3

111312

2116签名时间不规范1

1

11

2

1

29皮试医嘱执行不正确查检表查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行查检人、对象（WHO）：张X周XX

XX月14日-12月27日下午4点-5点查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房查检方法（HOW）：张X检查新生儿病房病历，李X霞检查普通病房病历，周XX检查医生下达医嘱中出现的问题查检数量（HOWMUCH）：102份病历通过查检表得出，102份病历只有41份病历合格，改善前儿科皮试医嘱执行正确率为40%现状把握（三）改善前的柏拉图从柏拉图分布显示，医嘱流程不规范，未双人核对签字，未双人看结果（医生）所占比例为75%，所以以上三者为主要问题。目标设定伍目标设定目标值设定儿科皮试医嘱执行正确率由原来的40%提升至71%。设定理由目标值=现状值+改善值（1-现状值）×改善重点×圈能力=40%＋（1-40%）×75%×66.14%=71%原因分析陆原因分析原因分析原因分析原因分析原因总分原因总分护士工作辛苦，没有精力14认为医生不看皮试结果7学习方法不好6领导间沟通不够9没有相关经历8管理者安全意识不足11存在侥幸心理11医生不会看结果15医生工作量大16夜班疲倦，医生不愿等结果8学习内容不明确6护士不敢喊医生看结果14对效益不满意9护士不教医生看皮试16医患关系紧张6人员配备不足8职业不受尊敬7质控人员倒夜班12工作不被认可6绩效没有倾斜10没有制定流程18护士责任心不够6管理部门没有重视6没有奖惩制度?10医院对医生检查不严15护士长碍于情面10没有组织系统学习8护士长工作繁忙6管理人员没有到临床了解6责任不明确11儿科配备不足8护士长检查不严6缺少沟通11护士主人翁精神缺乏9流程中断6儿科病人增多11国家二胎政策6疾病多发季7皮试医嘱执行不正确要因评价表注：将所有分析出的原因7人进行评分，采1分、2分、3分评分，原因和问题愈相关，分数越大。依八二原则选定要因项目：38×0.2=7.6=8个，分别是：1、护士工作辛苦，没有精力5、医生不会看皮试结果2、医生工作量大6、不敢喊医生一起看皮试结果3、没有相关流程7、质控护士倒夜班4、对医生检查不严8、护士不教医生看皮试结果要因选择原因分析皮试医嘱执行不正确要因评价表真因验证日期项目2.12.22.32.42.52.62.7合计百分比医生不会看皮试12321311319.7%质控人员倒夜班

1215121218.2%没有制定流程12295422537.9%护士工作辛苦，没有精力1

2

1157.6%护士不敢喊医生看皮试结果

12

1

46%医生工作量大

1

123%护士不教医生看结果1

1

1

34.5%医院对医生检查不严

1

1

23%What:检查皮试执行不正确的原因When:20XX.2.1-2.7Where:儿科护士站、病房、医生办公室Why:需要验证皮试执行不正确的真因Who:XXXXXXHow:用查检法查检2.1-2.7所有皮试医嘱执行情况原因分析真因查检柏拉图通过真因查检表，从柏拉图分布显示，没有制定流程、医生不会看皮试结果、质控人员倒夜班所占比较大，依二八定律，以上三者为真因。对策实施柒对策实施WhatWhyHow评价总分判定WhenWhoWhere提案人问题重要原因对策拟定可行性经济性效益性实施时间负责人实施地点提高皮试医嘱执行正确率没有制定流程1、了解科室成员对流程掌握情况25212167

2016.2.29

2、制定流程打印353131972016.3.1

3、将医嘱开具流程贴于医生电脑上，随时提醒35312692

2016.3.2-3.4

4、组织科室人员学习流程35212682

2016.3.2-3.4

5、对科室人员抽问新的流程21262168

2016.3.5-3.8

6、护士长每周检查员2次医生开具皮试流程21213375

2016.3.8-3.12

7、让管理人员抽查了解流程执行情况21212567

2016.3.8-3.12

8、严格交接班制度，将未执行完的医嘱具体交接给下班31212577

2016.3.8-3.12

医生不会看皮试结果1、与医生沟通，让医生认识到双人查看皮试的重要性29262176

2016.3.15

2、由唐静教会医生看皮试结果352931952016.3.15

3、将皮试判断方法贴于每个医生办公桌35292690

2016.2.15

4、做好医生安全意识教育21212163

2016.3.16-20

5、将皮试执行正确与否纳入医生绩效21192161

2016.3.16-20

质控人员倒夜班1、由之前8人倒夜班改为6人，让质控人员有时间检查31212678

2016.3.23-4.1

2、增加1名质控人员每班检查312629862016.3.23-4.1

3、质控人员每人增加额50元绩效倾斜352926902016.3.23-4.1

4、建立持久有效奖惩制度有效奖惩制度27312179

2016.3.24

注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效果性等指标进行对策选定；评价方式：优5分，可3分，差1分；依据二八原则，评价得分在总分84分以上为判定对策是否实施的标准；通过整合，措施为：1、制定流程2、教会医生看皮试结果3、质控人员每班检查。对策实施对策整合真因原始对策整合对策负责人没有制定流程制定流程、打印流程对策一、制定流程

将医嘱开具流程贴于医生电脑上，随时提醒医生不会看皮试结果由唐静教会医生看皮试结果对策二、教会医生呓皮试结果

将皮试判断方法贴于每个医生办公桌质控人员倒夜班增加1名质控人员每班检查对策三、质控人员每班检查

质控人员每人增加额50元绩效倾斜对策实施对策一制定流程计划：制定流程时间：2.29.-3.13地点：医生办公室负责人：

1、2月29日询问科室成员对正确流程了解与否，经过了解，80%医生不知晓，20%知晓但不执行；护士100%知晓，但执行力不强。2、3月1日制定皮试医嘱开具执行流程。3、3月2日-5日将流程通过科室会议、微信群告知，确保人人知晓。4、3月6日-3月12日督促检查制度执行情况有效制定了流程制度，采用提问法，全科医生护士人人知晓查检表检查医嘱执行正确率由40%提高到62.5%实施日期：20XX.0X.0X负责人：xxxxPDAC对策实施对策三质控人员每班检查计划：指控人员每班检查时间：3.23-4.1地点：儿科病房负责人：1、3月23日，科室针对此问题，选举一人加入质控小组，两人轮换检查，避免因倒班带来的检查不到位问题。2、3月24日制定绩效措施，质控护士每人在原有的基础上加50元奖励。3、将查出的问题与医务人员绩效挂钩。有效质控人员认真开展工作，通过查检表检查，正确率由81.9%提高到93%实施日期：20XX.0X.0X负责人：xxxxPDAC对策实施对策二教会医生看皮试计划：教会医生看皮试结果时间：3.15.-3.22地点：医生办公室负责人：

1、3月15日在晨会上教医生皮试结果观察方法，并将此方法贴于医生办公室醒目地方，在科室会议召开时，多举实例，让大家重视皮试执行。有效医生知晓皮试结果观察（3月16日-22日，圈员对科室16名医生进行问卷调查，13名医生知晓，1名医生下乡，1名医生知晓不全，1名医生不知晓）此对策后查检医嘱执行正确率由62.5%提高到81.9%实施日期：20XX.0X.0X负责人：xxxxPDAC效果确认捌效果确认日期查检项目4.114.124.134.144.154.64.174.184.194.204.214.224.234.24合计未双人看结果（护士）

1

1未双人看结果（医生）

1

12医嘱流程不规范

0未双人核对签字

1

1

13签名时间不规范

2

2改善后数据查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行查检人、对象（WHO）：对科室在院病历中有皮试执行的医嘱查检时间（WHEN）：20XX年4月11日-4月24日下午4点-5点查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房查检方法（HOW）：张X检查新生儿病房病历，李XX检查普通病房病历，周X松检查医生下达医嘱中出现的问题查检数量（HOWMUCH）：117份病历通过查检表得出，改善后科室在皮试医嘱执行方面的正确率为93.16%。效果确认查检项目不正确数不正确率累计正确率未双人查看结果（护士）10.8%99.14%未双人查看结果（医生）21.7%97.4%未双人核对签字32.5%94.9%医嘱流程不规范00%94.9%签名时间不规范21.7%93.16%合计86.8%改善后数据统计表改善前柏拉图改善后柏拉图效果确认改善前后数据对比注明：改善后，严格执行护士长查质控人员督促检查情况、每天质控人员检查、护理人员自查，故改进后目标达成率较高。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（93.16-40）/（71-40）×100%=171%效果确认项

目改善前改善后活