《无痛胃肠镜》课件

水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。大局部患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、卒中或心搏骤停等严重并发症。少局部患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。无痛胃肠镜的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险为消化内镜医师创造最正确的诊疗条件。实施无痛胃肠镜具备条件：应配备常规监护仪〔包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压〕、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备〔麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等〕和常用麻醉药物〔如丙泊酚、咪达唑仑、阿片类药物等〕以及常用急救药品〔如阿托品、麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等〕和拮抗药〔如氟马西尼和纳洛酮〕。禁忌症〔1〕有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静和〔或〕麻醉的患者。〔2〕ASAV级的患者。〔3〕未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、脑梗、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。〔4〕肝功能障碍〔Child-PughC级以上〕、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。〔5〕无陪同或监护人者。〔6〕有镇静和〔或〕麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。相对禁忌症以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静和〔或〕麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：〔1〕明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。〔2〕严重的神经系统疾病者〔如卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等〕。〔3〕有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。无痛胃肠镜较常见的并发症及处理方法1、呼吸加深、心率增快、呛咳，甚至体动说明麻醉过浅，需适当加深麻醉。2、心动过缓，可适当减浅麻醉或给予阿托品、异丙肾上腺素等。3、舌后坠、反常呼吸、呼吸运动消失、血氧饱和度下降提示气道梗阻或过深麻醉，给予托下颌、放置口咽或鼻咽通气管，假设经上述处理血氧饱和度持续下降时，可让内镜医师暂时中止检查退出内镜，给予面罩加压通气或气管插管。4、低血压、高血压，可适当调节麻醉深度或给予相应血管活性药物处理。5、喉痉挛，可给予吸氧、地塞米松、面罩加压通气等对症治疗。6、反流与误吸，处理上应注意充分的胃肠道准备，预给予止吐药物、质子泵抑制剂，一旦发生误吸，那么应立即中止检查退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，行机械通气，纠正低氧血症。出室标准：一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，那么按麻醉恢复常规管理。有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法，我科已成功实施3例，取得了良好的效果。1冲洗装置

2传感器

文本文本文本文本套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵抗动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的时机更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值。冲洗装置文本文本文本文本医用传感器的测压范围为-50mmHg－300mmHg，有资料说明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。传感器【适应证】【禁忌证】局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎Allen试验阳性

【穿刺途径】常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉〔最常用左侧〕部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供缺乏。＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。穿刺点临床最常用桡动脉穿刺置管，桡动脉又以左侧最常用。宜选择在桡骨茎突近端1cm，即距腕横纹1~2cm近端桡动脉搏动最强处，该处桡动脉行走较直、位置表浅、分支少。适宜的穿刺点可因桡动脉迂曲、变异等因素影响，选择时需因人而异，总之应选择在桡动脉走行直、搏动明显的部位。穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法1、直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下〔或诱导后〕用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。2、穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。同一部位反复穿刺不成功●未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功)●穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。●桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间●穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点相关解剖【并发症】最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关局部血肿和神经损伤感染出血假性动脉瘤动静脉瘘【并发症的预防】桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作防止反复穿刺，减少动脉损伤采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h发现凝血块应吸出，不可注入套管针不宜太粗如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染的时机，一般不宜超过4天系统校零

采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，Netea分别对传感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血压值进行了研究,结果说明在传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,在数值上表现为传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg~4mmHg。因此当病人体位改变时应随时调整传感器的高度,防止由此而造成的测量误差。并发症导管脱落

血管痉挛

感染

出血

穿刺部位用透明敷贴粘好后,再用胶布加固,标明穿刺时间,并且用约束带和纸板进行固定,防止患者躁动及为患者翻身、吸痰时,套管针折叠、脱出。末梢循环差时,调整房室温,肢体保暖热敷,观察穿刺侧手掌部有无疼痛及皮温、颜色的变化,通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况。在进行肝素冲管时,速度不可太快,以免血管收缩,引起缺血、疼痛。

在建立有创动脉血压监测后,应严格无菌操作,加强穿刺点皮肤的护理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺点,并更换透明敷贴。假设有污染应及时更换,保持局部清洁枯燥。用肝素稀释液冲洗测压管,可致患者凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间延长。应加强观察穿刺部位有无渗血!肿胀等现象,对于