偏瘫康复治疗含内容模板

中风偏瘫现代康复治疗

概述

中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年，城市9000元±/人。：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。

英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，

10%患者1月内死亡。

个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担

五高

中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限

光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。CNS无法再生严格的功能定位研究的热潮

临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察——病人自己可以恢复。客观试验1824年FlourensP发现人CNS损伤后能恢复1917年Sherrington证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复1933年Gardner发现大脑切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP证实半球切除后的患者能恢复工作脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动物1-2个肢体）指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织60年代Luria完善脑损伤后残留部→功能重组→以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论)脑可塑性——是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。广义——将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。——脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现功能重组——脑可塑性的基础轴突侧支长芽——靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。

CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生

脑神经细胞体的体积——3%树突、轴突、胶质——97%Gragy动物其主要方式为以下几种潜伏通路和突触启用——已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高病灶周围组织代偿——1950年，猴实验中证实对侧半球代偿——儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功能不同的系统代偿——先天盲人（感觉取代研究）

几个例子

①残留部分有巨大代偿能力Bach-y-Rita之父

②训练可学会生来不具备的运动

③训练可使脑发生形态学改变恢复的方法、手段理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高

b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成

c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段

功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元

康复治疗康复的东西方差异

康复在西方的含义rehabilitation一词的含义:re－重新的意思habilis－是得到能力或者适应的意思ation－行为或者状态的结果。中世纪:（）近代:（法律）后来引深为“复原、恢复原来的权利、资格、地位尊严等”应用于医学领域称为康复－－使残疾人从新适应正常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊严康复的东西方差异

康复的医学定义1942年：就是使残疾者最大限度的复原其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969年：综合的协调的应用医学的、社会的、教育和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平。

数10年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的重新参与和享受社会生活。康复的东西方差异

康复的医学定义1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。

90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。

康复的东西方差异

康复在我国的含义

康复就是疾病的痊愈康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡康复的东西方差异

康复在我国的含义康复就是疾病的痊愈

历史上《旧唐书》武则天病后康复所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院两岸三地翻译不同：香港：复康：复健歪曲结论：康复了＝病好了。好了病还康复什么？

真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。

（大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫）

康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是恢复和休养的过程

患病后健康水平下降，治疗后再休息一个阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水平（感冒）。康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残疾，健康水平达不到原先水平。歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好就可以了。康复就是疗养疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子(自然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）疗养与康复的区别：对象、目的、手段。歪曲结论：康复＝疗养是有权有钱人享受的事。康复=疗养不是治病康复医院应该建在风景好的地方。

康复的东西方差异

康复在我国的含义疗养与康复的异同

疗养

康复对象慢性病、老年病患者；病后或手术后恢复期患者以及健康疗养者残疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重点是有功能障碍的残疾人和慢性病患者目的使慢性病治愈或者有不同程度的好转；病后或手术后促进健康恢复；使健康人消除疲劳使患者的身心功能尽可能得到最大限度的恢复，帮助患者重返社会手段采用矿泉、海水、阳光、气候、等自然理化因子，辅之以人工物理因子和药物主要采用运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫正和康复工程等手段，辅之以药物和手术康复的东西方差异

康复在我国的含义康复就是锻炼身体1、康复训练==体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(郝海东的足球训练同样需要每时每刻的教练指导)。歪曲的结论：康复是锻炼身体不是治疗康复简单、不需要技术自己操练、不需要花钱（投入产出计算）

康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：

为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、疗法的适应症不能随意夸大。中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。歪曲的观点：没有针灸就不是康复。自己买一台理疗机器就可以进行治疗。

康复的东西方差异1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70％还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。

康复、医学康复与康复医学康复是全面的残疾人的事业，分四个方面医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病教育康复：特殊教育职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作康复医学和医学康复的区别：（见笔记内容）医学的四个分支：保健医学、预防医学临床医学、康复医学康复医学与临床医学的比较康复医学的重要地位和发展趋势康复医学在国外发展迅猛，已经成为的专业机构。１、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病２、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。３、生活提高与人的需求４、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加尊重人权５、致残因素增多：对偏瘫评价标准的改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练MMT和肌力训练占上风↓以中枢瘫为主的治疗方法Bobath法、Brunstrom法、PNF法易化技术或促通技术↓以恢复运动模式为主上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式中风偏瘫本质及恢复过程

过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪周围性瘫痪—弛缓性瘫痪

两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?瑞典学者：

Brunnstrom（1970s）中枢性瘫痪—质的变化周围性瘫痪—量的变化周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标

易化技术是cell水平调节神经元兴奋性的技术刺激→运动通路上的神经元→兴奋性调整→获取正确的运动输出易化或促进处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋，例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。ABC促进作用原理图促通技术包括两个方面1、促进\易化\兴奋2、抑制促进正常的抑制异常的

目前沿用的易化技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多共同理论基础1．脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善——核心2．中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育也是从下位→上位水平的成熟过程。3．应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。4．脑损伤的恢复遵循一定顺序——模仿婴儿正常发育的顺序。痉挛性模式

中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。不活动时时常表现为典型的痉挛模式上肢表现---典型的屈肌模式下肢表现---典型的伸肌模式活动时常表现为刻板的共同运动典型的痉挛模式

头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足趾屈曲、内收共同运动

指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。

共同运动

屈肌共同运动伸肌共同运动上

肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提外展屈曲旋后\旋前屈曲屈曲屈曲后缩外旋

内收内收前伸内旋

旋前稍伸展屈曲屈曲下推内收伸展

内收内收下

肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲外展屈曲背屈伸展\背屈后缩外旋

内翻

伸展内收伸展跖屈跖屈

内旋

内翻内收联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。特点2：基本上按照一种固定的模式出现。不良影响：

1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。

2、影响平衡方应

3、加重挛缩联合反应1．对侧性联合反应

（1）上肢（对称性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

（2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）→患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）（3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展

健肢伸展→患肢屈曲

2．同侧性联合反应

上肢屈曲→下肢屈曲

上肢伸展→下肢伸展

紧张性反射是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。重要的紧张性反射

中枢N系统损伤张力异常运动异常用力大紧张大张力大联合反应大用力增加联合反应及肌张力增加代偿性动作出现功能减低Bobath疗法是英藉德裔物理疗法师BertaBobath提出的方法。常用技术1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射抑制模式(RIP)进行抑制。2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5、控住和放置以训练对运动的控制，6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。Bobath疗法的原则续表进行的程序痉挛型①抑制异常运动抑制痉挛；抑制联合反应；避免和利用异常的姿势反射②诱发正常运动小范围、不过度用力和不引起痉挛的自主运动；利用平衡、伸展防护反应或翻正反应引出③运动控制训练让肢体负重并在其上平衡，定位放置和控住训练④

ADL训练⑤痉挛复发①感觉或(和)本体感觉刺激：轻拍、关节压缩、关节牵引等②③④弛缓型⑤中风的恢复过程中风运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+急性期康复治疗恢复期康复治疗

后遗症期康复治疗a、维持性训练，利用残余功能防功能退化

b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）

c、健侧代偿问题

d、重视职业、社会、心理康复

COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善