脑血管疾病幻灯片

脑血管疾病CerebravascularDisease,CVD脑血管疾病-4-概念脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起脑功能障碍.也叫“脑卒中”“脑中风” “脑血管意外”.脑卒中(stroke):是急性脑循环障碍迅速致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑血管疾病-4-中国脑卒中的流行现状发病率:

120-180/10万人口

每年新发病例＞２００万死亡率：８０－１３０／１０万人口

每年死亡病例＞１５０万患病率：４００－７００／１０万人口

全国脑卒中患者：６００－７００万

经济损失：２５０－３００亿人民币/年

每年每人：４２８５元脑血管疾病-4-国内外脑血管疾病现状对比美国中国第三大死因第一，二大死因每年新发病者５５万每年新发病者２００万每年死亡者１５万每年死亡者１５０万存活者３８２万存活者６００－７００万５０－７０％至残，４０％重残每年经济损失３００亿美元每年经济损失２５０－３００亿人民币脑血管疾病-4-预测中国脑卒中死亡病例增加数，1990～20301%/年增加无变化2%/年减少

（摘自世界卫生组织2001年文件）脑血管疾病-4-CVD分类（我国1986年分类）Ⅰ颅内出血Ⅶ颅内血管畸形Ⅱ脑梗死Ⅷ脑动脉炎Ⅲ短暂性脑缺血发作Ⅸ脑动脉盗血综合征Ⅳ脑供血不足Ⅹ颅底异常血管网症Ⅴ高血压脑病Ⅺ颅内静脉窦及脑静脉血栓形成Ⅵ颅内动脉瘤Ⅻ脑动脉硬化症脑血管疾病-4-CVD分类（我国1986年分类）Ⅰ颅内出血

Ⅱ脑梗死1.脑出血

1.脑血栓形成2.蛛网膜下腔出血

2.脑栓塞3.硬膜外血肿

3.腔隙性脑梗死4.硬膜下血肿

4.血管性痴呆脑血管疾病-4-脑的血管分布颈内动脉系统分支1.眼动脉2.脉络膜前动脉3.后交通动脉4.大脑前动脉5.大脑中动脉供应范围：眼部、大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑的血管分布

椎—基底动脉系统分支：1.脊髓前动脉2.小脑后下动脉3.小脑前下动脉4.脑桥支5.内听动脉6.小脑上动脉7大脑后动脉供应范围：大脑半球后2/5（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-Willis

环

该环由双侧大脑前动脉、前交通动脉（一条）、颈内动脉起始部、大脑后动脉、后交通动脉（两条）组成，使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有充分的侧支循环。脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血液循环调节特点1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的2~3%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为750~1000ml/min.2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的20~30%.3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备.4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血性坏死。脑血管疾病-4-CVD的危险因素1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.TIA和脑卒中病史5.吸烟、酗酒、6.高脂血症7.高同型半胱氨酸血症、8.其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、性别、种族、气候、家族史等.脑血管疾病-4-脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH脑血管疾病-4-

概念脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10~30%.患病率为112/10万发病率为81/10万，（沈阳5600/700万人）。脑血管疾病-4-病因1.高血压：占50% 8.脑动脉炎2.脑动脉粥样硬化 9.静脉窦血栓形成3.血液病 10.夹层动脉瘤4.脑淀粉样血管病 11.脑肿瘤5.动脉瘤 12.出血性脑梗死6动静脉畸形 13.抗凝、溶栓治疗等。7.Moyamoya病脑血管疾病-4-

发病机制1.脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层.2.豆纹动脉与大脑中动脉呈直角.3.高血压→小动脉纤维素样坏死、透明变性→微动脉瘤—破裂出血脑血管疾病-4-病理1出血部位：基底节区

70%；脑叶10%；脑干10%； 小脑10%；原发性脑室出血占3~5%.2急性期：血肿与周围水肿带→颅内压增高→脑疝→继发脑干出血.

脑出血通常在30分钟内停止,CT动态观察:稳定型和活动型3恢复期：胶质瘢痕、中风囊4尸检：可见到多个脑深穿支动脉→粟粒状动脉瘤。脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-临床表现1.年龄：50~70岁2.男性略多3.冬春季节多发4.多有高血压病史5.活动中，情绪激动时发病,没有预兆.6.数分钟到数小时内症状达到高峰不同出血部位及出血量，其临床表现各异。脑血管疾病-4-

临床表现（一）基底节区出血

1.三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身 感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲

2.失语：各种类型失语

3.头痛、呕吐、意识障碍。脑血管疾病-4-临床表现（二）桥脑出血1.重症出血（大量出血，血肿>5ml）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在48小时内死亡.2.轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍等。脑血管疾病-4-

临床表现（三）小脑出血 眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、通常没有肢体瘫痪,重者24小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小时内死亡。脑血管疾病-4-临床表现（四）脑叶出血1.常见病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤；2.部位：顶叶→颞叶→枕叶→额叶→多发性脑叶出血；3.头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。各脑叶定位症状：额叶：偏瘫、Broca失语颞叶：精神症状、Wernicke失语枕叶：视野缺损顶叶：偏身感觉障碍。脑血管疾病-4-临床表现(五)原发性脑室出血1小量出血:头痛,呕吐,脑膜刺激征,血性脑脊液,可完全恢复,预后好.2大量出血:昏迷,四肢瘫,去脑强直发作,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离斜视,多迅速死亡.脑血管疾病-4-辅助检查1.CT：首选检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应病灶密度变化：高密度→等密度（10天后）→低密度（20天后）.2.MRI：对急性脑出血显示效果总体不如CT，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于CT；可显示亚急性期以后的出血（CT已无特异性高密度病灶），MRI分4个期:超急性期(0-2h):T1低信号,T2高信号;急性期(2-48h):T1等信号,T2低信号;亚急性期(3d-3w):T1,T2均为高信号;慢性期(>3w):T1低信号,T2高信号.脑血管疾病-4-辅助检查3 DSA可检出:

脑动脉瘤, AVM, Moyamoya病等4 CSF检查:无检查条件时进行,颅内压增高, 血性CSF.脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-

诊断

1.中老年人

2.有高血压病史

3.活动中激动时突然发病

4.偏瘫、失语、头痛、呕吐， 严重者出现意识障碍. 5.头CT可确诊。脑血管疾病-4-鉴别诊断脑梗死脑栓塞后出血外伤性脑出血脑肿瘤各种昏迷脑血管疾病-4-治疗（内科治疗）原则：抢救生命，减少病残，减少复发。1.控制脑水肿，降低颅内压药物：20%甘露醇、10%甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、10%白蛋白。2.控制血压：BP>180/105mmHg适当降压3.对症治疗：安静、休息；保持水(尿量+500ml)、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡,控制癫痫发作,中枢性高热,深静脉血栓;加强护理，保持肢体于功能位.4.康复治疗：病情平稳后尽早开始。5止血药:通常不用,可早期<3小时给凝血因子脑血管疾病-4-治疗（外科治疗）

时机：病后6~24小时内进行 适应症：

1.壳核出血>40ml以上，有脑疝倾向者

2.脑叶出血>40~50ml；有明显中线移位

3.小脑出血：半球>10ml，蚓部>6ml，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水

4.脑室出血造成梗阻性脑积水 手术方法：

1.开颅血肿清除术；2.钻孔；3.脑室引流术;4钻孔微创.脑血管疾病-4-

预后病死率高35~52%，约50%死于病后2天内与出血部位、出血量、病因、全身状态有关脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差30%可恢复生活自理。脑血管疾病-4-

蛛网膜下腔出血SubarachoidHemorrhage,SAH脑血管疾病-4-

概念蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH，占脑卒中的10%,占出血性卒中20%.此外有继发性SAH.患病率为31/10万，发病率为6/10万。脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-病因1.先天性动脉瘤：占75%2.脑血管畸形（AVM）：占10%；幕上占90%.3.高血压动脉硬化性动脉瘤（梭形动脉瘤）4.Moyamoya病：占儿童SAH的20%5.其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等.6.原因不明，占10%脑血管疾病-4-

发病机制以先天性动脉瘤为例：动脉壁中膜及内弹力层发育异常→动脉壁变薄→长期血流冲击后形成囊状扩张→形成动脉瘤→动脉瘤破裂(越大越易破裂)→SAH脑血管疾病-4-病理好发部位：80-90%位于前循环,Willis环分叉处，多数为单发，多发占10~20%；大小形态：黄豆或绿豆大小，囊状或不规则形状脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-病理生理1.颅内压增高2.梗阻性脑积水3.交通性脑积水4.脑血管痉挛→脑梗死5.化学性脑膜炎6.下丘脑功能紊乱:高糖,高热,心律失常等脑血管疾病-4-临床表现 1.年龄：好发于40~60岁

2.性别：两性发病率相近

3.典型表现突然剧烈头痛（一生中经历的最严重头痛）、呕吐：脑膜刺激征：均匀一致血性脑脊液：

4.25%患者可有玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；

5.定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；脑血管疾病-4-临床表现6.可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等；7.临床表现轻重各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。8.60岁以上老年SAH表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显。9.诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。脑血管疾病-4-常见并发症1.再出血：SAH病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高2.继发脑血管痉挛：也是死亡的重要原因速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生迟发性脑血管痉挛：出血后4~15天内发生3.脑积水：发生率约20%，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡。4.扩展至脑实质内的出血：轻偏瘫，失语.脑血管疾病-4-辅助检查1.头CT：确诊SAH的首选方法，绝大多数可以检出。脑室、脑池显示高密度影象，可清楚显示出血部位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和AVM。但出血量少、后颅窝区，CT可漏诊；

CTA：可检出动脉瘤，优于普通CT扫描。2.CSF：是诊断SAH的重要依据；CSF为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小时后开始黄变，2~3周后黄变消失，头CT检查阴性，临床高度怀疑时进行。3.DSA：是SAH病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行DSA检查。4.MRI和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA对3~15mm大小的动脉瘤的检出率达84%~100%，但效果不如DSA。5.TCD：监测血管痉挛。脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-

诊断1.突发剧烈头痛、呕吐2.脑膜刺激征阳性3.CSF均匀一致血性，压力高4.眼底有玻璃体膜下出血5.头CT所见如上6.CTA或MRA或DSA证实病因。脑血管疾病-4-

鉴别诊断1.脑出血：昏迷病人原发性脑室出血小脑出血尾状核头出血2.颅内感染3.肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病。脑血管疾病-4-治疗

原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发。

1.绝对卧床4~6周，避免一切可使血压及颅内压增高的因素

2.给足量的止痛、镇静剂

3.保持大便通畅

4.控制颅内压：20%甘露醇、放脑脊液10~20ml/次，每周二次

5.止血剂：6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），疗程3周

6.防治脑血管痉挛：尼莫地平、尼莫通

7.放CSF疗法：可慎重、缓慢放出CSF，每次10~20ml；每周两次.注意并发症.脑血管疾病-4-手术治疗手术治疗：是根除病因，防止再发的有效方法。行三维CT或DSA确诊后，于病后24~72小时内手术。临床采用Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅲ级患者手术能改善临床转归。手术方法:1动脉瘤夹闭,切除

2介入弹簧圈栓塞脑血管疾病-4-

预后总死亡率约50%~33%,20%院前死亡,25%死于首次发病,未经外科治疗20%死于再出血.再发者死亡率更高三次再发几乎全部死亡存活者有2/3致残，认知障碍最多见。脑血管疾病-4-脑血栓形成

Cerebralthrombosis,CT脑血管疾病-4-概念脑血栓形成是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管壁增厚,管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征.患病率419/10万，发病率81/10万（沈阳5600/700万）脑梗死:包括脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞.

占全部脑卒中的70%脑血管疾病-4-

病因 1.脑动脉粥样硬化

8.Moyamoya病

2.高血压9.Binswanger病

3.糖尿病10颅内外夹层动脉瘤

4.高脂血症11.肌纤维发育不良

5.脑动脉炎、结缔组织病12.高凝状态

6.真性红细胞增多症等血13.血管痉挛 液系统疾病14.病因不明。

7.脑血管畸形脑血管疾病-4-病理脑血栓好发部位：颈内动脉系统占4/5,椎基底动脉系统占1/5.大脑中动脉43%，颈内动脉29%，大脑后动脉9%，椎动脉7%，基底动脉7%，大脑前动脉5%.病理分期：

1.超早期：1~6小时

2.急性期：6~24小时

3.坏死期：24~48小时

4.软化期：3天~3周

5.恢复期：3~4周后脑血管疾病-4-病理生理 1.脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 （1）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变 （2）阻断血流1分钟，神经元功能活动停止 （3）阻断血流5分钟，发生不可逆的脑梗死

2.脑缺血后神经元损伤具有选择性： 轻度缺血时仅有某些神经元坏死 严重缺血时各种神经元均有选择性坏死 严重而持久的缺血时，各种神经元及胶质细胞、内皮 细胞均坏死 **中心坏死区缺血半暗带时间窗再灌注损伤脑血管疾病-4-临床表现

1.年龄：中老年多见

2.休息、安静状态下发病

3.1/4病前有TIA发作史

4.症状多于1~2天达高峰

5.大多无意识障碍临床分型：完全性卒中：6小时内进展性卒中：48小时内可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）： 超过24小时，3周内恢复。脑血管疾病-4-临床表现

临床分型:

大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死脑血管疾病-4-临床表现1颈内动脉系统闭塞：常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧Horner征精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调脑血管疾病-4-临床表现 2椎—基底动脉系统闭塞： 常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪,丘脑综合征等.

严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡. 3脑干综合征：

Weber综合征、Benedit综合征、椎—基底动脉尖综合征（TOBS）、Millard-Gubler综合征、Foville综合征、Wallenberg综合征、闭锁综合征。脑血管疾病-4-辅助检查1.头CT：24小时内可无改变，24小时后可出现低密度梗死灶，大块脑梗死可有占位效应，病后2~3周有“模糊效应”注意：小病灶、脑干及小脑梗死，CT检查可为阴性。2.MRI：一般病后3~6小时可有改变。梗死灶：T1WI低信号，T2WI高信号，弥散加权(DWI)可在病后30分钟内出现高信号。PWI-DWI=半暗带.优点：小病灶、脑干及小脑梗死，均能清楚显示，优于CT。3.DSA、MRA：用于查找病因，溶栓治疗。4.CSF：一般不做。5.其他：TCD、PDE、SPECT、PET、颈部动脉超声脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-脑血管疾病-4-诊断 1.中老年人，休息、安静状态下发

2.常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史

3.1/4病前有TIA发作史

4.出现与脑血管供应区相对应的神经系统症状和 体征

5.大多无意识障碍、无头痛及呕吐

6.头CT或MRI可确诊脑血管疾病-4-鉴别诊断脑栓塞脑出血颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿.脱髓鞘疾病（MS）脑血管疾病-4-治疗超早期溶栓治疗常用药：

rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：3小时内UK（尿激酶）：6小时内脑血管疾病-4-治疗

一,超早期静脉溶栓治疗适应症：

1.年龄>18岁，<75岁

2.无昏迷，但椎—基底动脉系统有意识障碍仍可使用

3.发病3小时内（rt-PA

），发病6小时内（UK），

4.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期

5.患者及家属同意脑血管疾病-4-治疗超早期静脉溶栓治疗禁忌症：TIA轻微脑卒中有SAH病史BP>185/110mmHg14天内做过大手术或有创伤，7天内做过动脉穿刺，有活动性内出血等正在应用抗凝剂或卒中前48小时用过肝素治疗有出血倾向的血液系统疾病并发症：1.继发出血2.再闭塞10~20%3.再灌注损伤脑血管疾病-4-治疗

二、脑保护治疗 针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、 代谢性细胞酸中毒.动物实验有效,临床无效. 1.钙拮抗剂：西比灵

2.自由基清除剂：维生素E、甘露醇、胞二磷胆碱、依达拉逢、

3.亚低温 三、降纤治疗 降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等 四、抗血小板治疗：阿司匹林100~300mg/d

五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶 栓后短期应用防止再闭塞 六、中医中药制剂，有待于大规模，多中心，随机对照临床试验。 七、卒中单元：多科医师、护士和治疗师参与，有效。脑血管疾病-4-治疗

八、外科治疗：大面积脑梗死、小脑梗死有脑疝倾向者， 可行开颅减压术，死亡率可减少50%。颈动脉内膜切 除术。 九、一般对症治疗：维持水、电解质平衡预防感染和褥疮血压控制在170-180/95-100mmHg左右血糖控制在6~9mmol/L脑水肿高峰期给20%甘露醇 十、康复治疗：早期进行 十一、预防性治疗：针对危险因素给予干预阿司匹林、氯吡格雷（国际公认）脑血管疾病-4-脑栓塞Cerebralembolism脑血管疾病-4-概念

脑栓塞是指各种栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍。占脑梗死15%.脑血管疾病-4-病因栓子来源1.心源性：最常见，占脑栓塞的60~75%，慢性房颤、风心病、心肌梗死、左房粘液瘤、心脏手术、二尖瓣脱垂及钙化、心肌病等.2.非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌栓、寄生虫、脓栓、气体、介入血管内治疗.3.来源不明：占30%脑血管疾病-4-病理与脑血栓形成基本相同1.4/5发生于前循环，1/5发生于椎—基底动脉系统，左侧大脑中动脉最常见2.常为多灶性脑梗死3.出血性脑梗死多，约为30%4.躯体其他部位也发生栓塞脑血管疾病-4-临床表现 1.多在活动中突然发病

2.数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中发病最快的

3.可有短暂意识障碍

4.可有痫性发作

5.主要症状与体征同脑血栓形成脑血管疾病-4-

辅助检