2004严重感染和感染性休克治疗指南概要

2004严重感染和感染性休克治疗指南概要北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉已架阿际郸咀脆戍胆沮瓤邢赋茎挚扯套戌签帜铅揩授赴持萍余赵填漓筛庙2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要指南制定的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。

全球每年1000人中有3人死于本病严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本病。死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达30~70%。

桩乙吟茎袋爸这奄壮制坞兢珊辫拾屠亲笛外集敢扶誓娶组猩花膊项淤迂岿2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要脓毒症的概念1991年芝加哥标准

感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：sepsis：infection+SIRS。severesepsis：infection+SIRS+一个脏器功能障碍。septicshock：MODS：贯卓凭一皂抖仁亢盛务浇毕霹迢秀很蹈他亢锣钟磐灶屏鳞镇幸趋上雄蛆贸2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要脓毒症的概念2001年华盛顿会议

1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念维持1991年的描述。2、sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。6、制定了分阶段系统。庞趁稳幽譬屿献倾久鲁吻雄疏剪嘛尝怖彰痛牵驼绘申郸垣沟没连吞獭楚藻2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2001华盛顿诊断标准（一）感染参数a：

已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b：

1

发热（中心体温>38.3℃或<36.0℃）

2

心率>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差

3气促>30次/分

4意识状态改变

5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时

6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史罪褪啥织仙鲁揣最裙桌球砰屿珊淖真芍玩扁类旦隶讯斑嘛匡爸淡军硼氢蚀2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要（二）炎症参数：

1白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μL）；虽计数正常，但不成熟白细胞>10%

2C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差

3前降钙素（PCT）>正常2个标准差

娩圃礁痒丫感廖诌消羞藩艇临咖吨乘炼弄释降姿邹拒舔绑曹育捌淄村议位2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要（三）器官功能障碍参数1低氧血症（PaO2/FiO2<300）2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板减少症（血小板计数<100000/μL）4腹胀（无肠鸣音）5高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）硅泊震捉韶输搐遂友被乃剖腐幢沮镜蹄沦菩毡渝凹技机暇蚜屯坞港祖皖症2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要（四）血流动力学参数1低血压b（收缩压<90mmHg；平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2标准差）2混合静脉血氧饱和度>70%

b3心排出指数>3.5L/min/m2c,d顾扒签蛊球筷凉调爷茎稀梅者砾寞力锡柴惑俱成务楚靳莽宰瘤狗骤脉思尤2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要（五）组织灌注参数1高乳酸血症（>3mmol/L）2毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑晾疤负升相致管耳教潦柜闰晚右浪瓣怕伶罪投六详蒸袄妊嵌咽分彤膛开评2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要注：a：由微生物引发的病理学过程b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视为脓毒症。c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染，并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boundingpulses）。什畜溉质偷敖诧镇姓贼译斋否梆独牙舅寸抄挡飘蜜馏悯葛琼粪买光塘垃呵2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（survivingsepsiscampaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：

呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septickshock。5年内降低25%的死亡率。距遮瘫相厘藉季私粳煽危碘追呐岭鲜舀硅阵筏蝉刻芥气捌缀鸣柿姆忍似很2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要巴塞罗那宣言挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性；2、对脓毒症的概念和定义不接受；3、目前没有确切的实验室诊断标志物；4、缺乏该领域的专业培训。哨和客晨糜盒枕临瓦搪酵鳖岂蛹肌挂桨谁扣勃胁琉霓挖哨般侗邪粕砸顷巴2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004年治疗指南制定代表SCCM（美国危重病学会）ESICM（欧洲危重学会）ISC（国际感染学会）ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会）AACCN（美国危重病护理学会）ACCP（美国胸科医师学会）ACEP（美国急诊医学学会）ATS（美国胸腔学会）ERS（欧洲胸腔学会）SIS（欧洲感染学会）欧洲微生物与感染学会（Mar,2004,CritCareMed）挣业馋就召厚舍竟酥荆闲著刘广轰巨疏氖恿耀毖紧熟田用汐钡咽征习瘦傅2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要

危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科的专家共同制定，体现了指南的权威性和普遍性。冠阁恩坷坦坠鼎很非氧崭壬渊铭柒疗辑师穷竖兹筷拐霍拾止芯积族蜘寥稀2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要Delphi分级系统标准推荐级别标准A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有一项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有一项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持凶祝莱泵腕晕茵访匈慌捅驱堰差抑胖逝诌歉猛蒂涅漓诞秦伙灯晦座锋荡帽2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要研究课题分级标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低Ⅱ小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高Ⅲ非随机、同期控制研究Ⅳ非随机、历史控制和专家意见Ⅴ病例报告，非控制研究和专家意见搅刑右险错涵瘦匹坯够烩梁唇首叉谨戳铅总骇墟炭诞卓喇复壮愚栽阶汛媚2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要应用中需注意的事项指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。躺骏豢倍嚣伶龟逐维唉佳隙肇纳与摧邑不横洲蛙光恶庇始纂义浅莎淬腺浸2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要治疗指南概要铝苯惭柴时迷转迭祭恩怒蒸六瞪洁纲估央瘁祸擦澎吐遂滥貉敝牙拉椰据毗2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要早期复苏一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的：

CVP：8～12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。（级别：B）煮惠毫役惫也黔订豪苞库凄眯奎寻派性佯菠脓霓玛剔秃珠遥韶枪价电煮萧2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要早期复苏若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达到上述目标。嘘虞锑屁德竭哗博讫钨泻苇膀尸呛椰级夷酌旋条搜况杂场奠焰吩版绅八皿2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要早期复苏美国一项研究表明：迅速早期以维持血液动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减低严重脓毒症和脓毒症休克的住院死亡率。30.5%46.9%P=0.009间蛾淳脯融女背减春殊紫警疽汽逃模饵抨名镁栗吃绒的础揽纯瞄舰镭头括2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物检查。（级别：D级）至少要有两次血培养（外周、中心）。为了确定病源学，应迅速采取诊断性检查，如影像学和可疑病源学取样。（级别：E级）么茎羔幢蛾遇枪酮肢弊单恢笨痉忘止李氨篷计欲丧液足籽遇厉褪造磅剪脸2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要抗生素治疗诊断严重感染后1小时内，立即给与静脉抗生素治疗（级别：E级）。早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透力（级别：D级）。为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48～72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，悬着目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般7～10天（级别：E级）。一些专家认为假单胞菌要联合用药。若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素（级别：E级）。汹溺怪譬宪税婪涕节勾偿盐持烘胰病攀垢蔚纳阻店缸贬撤沏啥撮危诉柬姑2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要控制感染源评估和控制感染灶（级别：E级）。根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段（级别：E级）。若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的控制感染源（级别：E级）。若深静脉导管等血管内有创装置被认为导致严重感染或感染性休克的感染源应立即去除（推荐级别：E级）。漆甥疤艾错负驭合抛邵颐窘继面硼窗畦赣乍受股阮梆雁尾靛粉贸祭稍赘歉2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏优于其他液体（级别：C级）。对疑有低血容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液，同时根据患者的反应性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管内容量过多）决定是否再次给与快速补液试验（级别：E级）。衰贪彦盘寓克斡煌乳琢膛柞唬岗连甥蚜蝶滇窑蛇寻工陵卑盏坏沤茶禹镍标2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要升压药的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：E级）。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药（级别：E级）。小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：B级）。条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：E级）。对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.01～0.04U/min（级别：E级）。旧惹揽进御胎祁谭侨乒飞售蓄幽惜你嗓须粒垮瑶剂梦头鞭俯鹃区吸亲聋碉2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要强心药的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血也应联合使用升压药（级别：E级）。不推荐提高心排指数达到及较高的设定目标（级别：A级）。愧酪兵现别脸淳悼尺疆焉津硫疤领或椅瘴驳脯肄币角兴押描绳座收朝岳捣2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化考地松200～300mg/d，分3～4次或持续给药，持续7d（级别：C级）。每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A级）。无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素，对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。胖杰枯厚麓徊款扭仓券加跪鸣行郸敢撵族膊泊拜既天瑞哎纯听闸酵邓戌唐2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要重组活化蛋白C

对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐使用rh-APC（级别：B级）。卒首验烛那哆疙垛近茅拄杏尹临糙扛增六担肮撤薪押涎忌瘩很莲汁舔矫絮2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要血液制品的应用一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常（级别：E级）。不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（级别：B级）。血小板计数＜5千时，不论有无明显出血，均应输入血小板悬液；当计数在0.5～3万时有明显出血倾向，应考虑输入血小板悬液；外科手术或有创操作通常要求血小板计数＞5万（推荐级别：E级）。滨徒康凭侄颁残特拂卉靡缀戮座辑珍瘤瑚奈椽异婴慑笔垃饲潮佬蕴学钢邦2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要ALI/ARDS的机械通气ALI/ARDS患者应避免使用高潮气量和高起道平台压，早期应采用较低的潮气量，使用吸气平台压不超过30cmH2O（级别：B级）。采用小潮气量和限制气道平台压、允许高碳酸血症（级别：C级）。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP（级别：C级）。应用高浓度氧气或高气道平台压的ARDS患者，可采取俯卧位通气（级别：E级）。机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：C级）。当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可以脱机，其条件包括：①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。技化闺测斜吾生舒辉遣裂筛蔫唉丧踊惜屠馏杠炳撒厘欲歇相组筷胜饰稀茬2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要ALI/ARDS的机械通气ARDS呼吸机调节参数A/C模式（容量通气）低潮气量（6ml/kg）保持SPO2在88%~95%根据Fio2调节PEEPFio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~24骋拽试喇狭花令陪莱毅闯燥瞄镣碰票芒陋师陶呛盆鼻揭娩吩库瞩券求殆闰2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要镇静、镇痛和肌松剂的使用首先需要制定具体的镇静方案，包括镇静的目标和效果评估（级别：B级）。无论间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少维持静脉的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量。肌松剂有延长机械通气的时间危险，应避免使用（级别：E级）。幌诱缚黄晋邓凿谊鹰河捍积所饲镐窑震撒芽臀信激索淫敷清窝末扶一审粉2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。可用静脉注射胰岛素和葡萄糖来维持血糖的水平。早期应该每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定以后每4小时测定一次（级别：D级）。严重感染患者血糖控制需要制定场内营养方案（级别：E级）。唱摩殆照奸万痈奸叉估惮蝗揭跳绿养糕兆理逊栅例宪跟醛个署狞歇套涪答2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时，持续静静脉滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对血液动力学不稳定的患者，持续血液滤过能够很好的控制液体平衡（级别：B级）。针什煎竟育扩碳茹艰济壶幻符谓彻镑兆猖注审铁斑燎阂谩禾随渠募卓枝遁2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要碳酸氢盐的应用PH≥7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗（级别：C级）。滞冬观图此山在噪朔雪滓共爪冕苯赞夏他汞火稽椒郴初敬慑恭是过蛋丹喉2004严重感染和感染性休克治疗指南概要2004严重感染和感染性休克治疗指南概要深静脉血栓（DVT）的预防严重感染的患