住院患者高低血糖管理流程

住院患者高、低血糖

管理流程

时间-2024.6.27目录/CONTENT三二一不同住院患者的血糖管理流程血糖控制目标分层管理高血糖定义及诊断四胰岛素剂量调整方案推荐高血糖管理院内高血糖血糖>7.8mmol/L必要时检测HbA1c的水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病之前有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗新诊断的糖尿病患者HbA1c

6.5%应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高住院患者的高血糖定义住院患者血糖控制目标分层管理空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9mmol/L空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8mmol/L住院患者血糖控制目标分层严格控制一般控制宽松控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.病情分类血糖控制目标宽松一般严格内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险

√低血糖高危人群*√

心脑血管疾病高危人群**同时伴有稳定心脑血管疾病√

因心脑血管疾病入院√特殊群体糖皮质激素治疗√

中重度肝肾功能不全√

75岁以上老年人√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

外科手术择期手术(术前、术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√急诊手术(术中、术后)大、中、小手术√器官移植手术√精细手术(如整形)√重症监护（ICU）胃肠内或外营养√

外科ICU

√

内科ICU√

*不同住院患者的血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.*低血糖高危人群：糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者(7.8-13.9mmol/L)*心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险>10%)者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)（6.1-7.8；7.8-10.0mmol/L）血糖控制差且非急危重症糖代谢严重紊乱状态间断多次测定随机血糖≥16.7mmol/L轻度脱水体征血PH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮≥1mmol/L且<3.0mmol/L有效血浆渗透压<320mmol/L较高血糖水平尿酮阴性/血酮<1mmol/L、无明显脱水且空腹血糖≥11.1mmol/L；或随机血糖≥13.9mmol/L；或近期HbA1c≥9%高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或随机血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%伴严重并发症/伴发病，或低血糖风险，或长病程，或两种以上口服降糖药或胰岛素短时间静脉输注胰岛素后改基础-餐时胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射（优选基础—餐时胰岛素及胰岛素泵）根据病情可选择加用或不加用口服降糖药单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰岛素皮下注射）单纯高血糖水平空腹血糖<11.1mmol/L；或随机血糖<13.9mmol/L；或HbA1c<9%无明显并发症/伴发病，或两种以内口服降糖药，或未规律饮食、药物治疗内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——血糖控制差且非急危重症中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.合并急危重症合并严重急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸酸中毒伴高血糖低血糖昏迷合并感染静脉输注胰岛素静脉输注葡萄糖液停止降糖治疗严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐静脉输注胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵

意识恢复至少连续监测血糖三天根据血糖水平决定是否给予降糖治疗无严重糖代谢紊乱：基础-餐时胰岛素有严重糖代谢紊乱：静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡到胰岛素皮下注射内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理

——合并急危重症中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非急危重症患者)静脉输注胰岛素(急危重症患者)未进食或持续肠内或外营养每4-6小时皮下注射短效或速效胰岛素进食差基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素正常进食基础-餐时胰岛素或胰岛素泵非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者

——推荐使用胰岛素中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础—餐时胰岛素治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。特殊情况肠内或肠外营养糖皮质激素使用围手术期DKA和糖尿病高渗状态1234持续肠内营养：每日1次或2次基础胰岛素，同时每4小时给予短效或速效胰岛素皮下注射分次肠内营养：维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10U基础胰岛素；同时每次进行肠内营养时给予短效或速效胰岛素皮下注射肠外营养：营养液中添加短效或速效胰岛素；同时每4小时给予短效或速效胰岛素皮下注射可使用中效或长效胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗需要禁食的手术，手术当日早上停用口服降糖药物给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)或全剂量长效胰岛素类似物或全剂量胰岛素泵基础量禁食期间每4~6小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素小剂量胰岛素静脉输注非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情况中国医师协会内分泌代谢科医师分会.《中国住院患者血糖管理专家共识》.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.。基础餐时强化治疗的起始剂量推荐用量举例：一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.5U/Kg×60kg=30U，其中基础胰岛素15U，餐时胰岛素15U，3针餐时胰岛素用量均为5UAACE.EndocrPract2013,19(2):327-336UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6。基础餐时方案的胰岛素剂量调整方案推荐UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6AACE.EndocrPract2013,19(2):327-36空腹血糖基础胰岛素剂量调整≥6.1mmol/L10-20%4.4~6.0mmol/L不变<4.4mmol/L10-20%餐后2小时血糖餐时胰岛素剂量调整PPG>8mmol/L1-2IU6.0~8.0mmol/L不变每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至FPG/PPG达标住院期间二甲双胍需要继续口服推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量血糖>13.9mmol/L,此时体内脂肪开始分解，尿里可能会出现酮体；血糖>16.7mmol/L，有发生糖尿病酮症酸中毒的风险住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图目录/CONTENT三二一低血糖的临床症状低血糖的原因低血糖诊断及分类四低血糖的临床分级及危害五低血糖护理预防及处理流程低血糖管理

一、低血糖概述

正常血糖低血糖3.9mmol/L高血糖诊断标准：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L

区别：低血糖症：血糖低；有症状低血糖：血糖低；有或无症状低血糖反应：有症状；有或无低血糖

胰岛素或口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动（时间过长强度过大突然运动）肾功能减退导致药物清除率降低饮酒过量肾上腺甲状腺或垂体功能衰退二、低血糖发生的原因

三、低血糖症状轻症重症发抖心慌饥饿焦虑冷汗头痛情绪不稳嗜睡抽搐意识丧失、昏迷乃至死亡轻度出现自主神经症状，仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解或处理中度出现自主神经症状和神经性低血糖症状，心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。患者可自行处理重度血糖低于2.8mmol/L，出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。需他人协助治疗。四、低血糖分级及危害分级：

一过性的低血糖症状影响患者日常生活或者工作的效能。如出现身体失去平衡、共济失调、视力障碍或者意识障碍会导致摔倒和受伤，造成骨折或者关节脱位。危险工作则可能发生意外，如司机在驾驶时发生低血糖会导致车祸。严重低血糖可诱发急性心、脑血管事件，特别是存在严重动脉硬化性疾病的老年患者。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。低血糖的危害：四、低血糖分级及危害

六、低血糖抢救流程

15克含糖食物示例2-5个葡萄糖片半杯桔子汁10块水果糖两大块方糖一大汤勺蜂蜜在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖等纠正，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差七、低血糖预防医务人员低血糖的预防1.自我血糖监测（SMBG）：尤其用胰岛素的患者和有过低血糖的患者，能及时发现无症状低血糖，警惕somogy现象。2.选择安全的降糖药物：超短效及长效胰岛素类似物发生率相对低，注意随时调整用量。3.个体化治疗：对患者进行危险分层：老年患者；病程长已出现并发症；低血糖病史；基线血糖水平高；心血管高危因素者放宽血糖控制目