慢性肾衰(慢性肾衰竭)中医诊疗方案 2022年

慢性肾衰（慢性肾衰竭）中医诊疗方案（2022年）

一、本方案适应对象

中医病名：慢性肾衰,TCD编码:A04.05.13.02o

西医病名：慢性肾衰竭，ICD-10编码:N18.9o

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准・中医临床诊疗术

语疾病部分（GB/T1675L1T997）国家技术监督局，1997]o

诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失

司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色

无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。

2.西医诊断标准

参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。

慢性肾衰竭（慢性肾脏病）定义：1.肾损害工3个月，肾损害

指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一:

病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检

查异常；2.GFR〈60ml/min/L73行芸3个月,有或无肾损害。

病期诊断

慢性肾衰竭（慢性肾脏病）（ChronicKidneyDisease,CKD）

分为：

CKD1期、CKD2期、CKD3期、CKD4期、CKD5期

(二)证候诊断

1.正虚证：

(1)脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝

软，脱腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。

(2)脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳

呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脱腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡

有齿痕，脉沉弱。

(3)气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦

热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。

(4)肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心

烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。

(5)阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝

软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。

2.标实证：

(1)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，

纳呆便演，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。

(2)湿热证：头重而沉，胸脱烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，

尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉

濡数或滑数。

(3)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤

甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结

代。

(4)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁，

皮肤瘙痒，蚓血或便血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。

三、治疗方法

(一)辨证论治(多本虚标实兼见)

1.正虚证

(1)脾肾气虚

治法：益气健脾补肾

推荐方药：四君子汤或其他益气健脾补肾方剂加减。党参、

黄黄、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有

同类功效的中成药。

(2)脾肾阳虚

治法：温补脾肾

推荐方药：实脾饮合肾气丸或其他温补脾肾方剂加减。熟附

子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、

巴戟天等。或具有同类功效的中成药。

(3)气阴两虚

治法：益气养阴

推荐方药：参甚地黄汤或其他益气养阴方剂加减。黄茜、山

萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具

有同类功效的中成药。

(4)肝肾阴虚

治法：滋补肝肾

推荐方药：六味地黄汤合二至丸或其他滋补肝肾加减。山萸

肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。

或具有同类功效的中成药。

（5）阴阳两虚

治法：阴阳双补

推荐方药：金匮肾气丸合二至丸或其他阴阳双补方剂加减。

肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱

莲草等。或具有同类功效的中成药。

2.标实证（可兼见）

（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、薯香、紫苏叶、

茵陈、草果仁、茯苓皮等。

（2）湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。

（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄

等。

（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。

（二）院内制剂：可以辩证选用温肾化气丸（组成：仙茅、淫

羊着、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、

清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用主

治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑

逐瘀合剂（组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。

功用主治：行气通腑，化瘀消痞）等药物。

（三）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。

1.中药灌肠：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml,

煎取200ml。每次取30ml,加生理盐水100ml,调节温度为38〜

42C保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。

2.中药外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专

用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于脐部或肢体等治疗部位,

每次外敷6〜8小时，每日1次。

3.中药蒸汽浴或沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水

煎煮至1000〜2000m1,倒入熏蒸床或沐足按摩器内，熏蒸或浸

泡温度为4HC左右，时间30分钟。沐足同时按摩涌泉、三阴交、

足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。

4.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减,

可使用艾灸箱或隔物灸，每次约20〜30分钟，每日1次。

5.穴位贴敷：选用补肾泄浊类中药贴敷于神阙、涌泉、关元

等穴位，4〜6小时后取下即可。

其他，还可选择耳穴压豆、针刺、六气针法、穴位注射、磁

热疗法、中药定向透药、中药热奄包等技术。

（四）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。

（五）西医治疗

主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIG0诊治CKD临

床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格

控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食

配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的

处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。

当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保

守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考

虑进行透析。

客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，

人民卫生出版社，2011年）：

I.eGFR（肾小球滤过率）W5ml/min/l.73m2（EPI公式换算）;

II,血钾＞6.5mmol/L；

III.二氧化碳结合力（13mmol/L；

主观标准：

I.尿毒症性心包炎或胸膜炎；

H.尿毒症性脑病；

III.充血性心力衰竭或难治性高血压；

IV.明显的出血倾向；

V.持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋

白降低）

（五）护理调摄要点

1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、

热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入,

限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。

2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理

的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心

情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。

3.健康指导：CKD4〜5期病人要保护血管，尽量保留前臂、

肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。

四、疗效评价

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技

出版社，2002年）拟定。

（一）评价标准

1.症状疗效判定标准

（1）显效

①临床症状积分减少260%。

②内生肌肝清除率增加220%。

③血肌肝降低＞20%。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

2.有效

①临床症状积分减少230%。

②内生肌肝清除率增加210%。

③血肌肝降低＞10%。

④治疗前后以血肌肝的对数或倒数，用直线回归方程分析,

其斜率有明显意义者。

以上①项必备，其他具备1项，即可判定。

3.稳定

①临床症状有所改善，积分减少＜30%。

②内生肌酎清除率无降低，或增加＜10%。

③血肌酎无增加，或降低（10%。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

4.无效

①临床症状无改善或加重。

②内生肌酎清除率降低。

③血肌肝增加。

以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。

5.证候疗效判定标准

临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分

减少295%。

显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少》70%。

有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%。

无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候

积分减少不足30%o

注：计算公式为：［（治疗前积分-治疗后积分）♦治疗前积分］

X100%o

6.主要症状的疗效评价

主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗

效分析。

7.主要检测指标的疗效评价

主要进行对内生肌酎清除率、血肌酎、血红蛋白、血浆白蛋

白、尿蛋白的疗效分析。

（二）评价方法

L疾病有效率：采用内生肌肝清除率（Ccr）计算，内生肌肝

清除率公式为：Ccr=（140-年龄）X体重（kg）/72XScr（mg/dl）

或Ccr=［（140-年龄）X体重（kg）］/［O.818XScr（umol/L）］,女

性按计算结果X0.85。

注：Ccr（内生肌生清除率）Scr（血肌酎）

2.症状有效率：根据临床积分评定（表1）。

表1慢性肾功能衰竭症状分级量化表

症状轻（1分）中（2分）重（3分）

倦怠乏力偶感疲乏，程一般活动即感休息亦感疲乏

度轻微，不耐乏力，间歇出无力，持续出

劳力，可坚持现，勉强支持现，不能坚持

轻体力劳动日常活动日常活动

气短懒言气力不足，多体虚气短,懒语声低微、断

语则觉疲乏于言语续，或无力言

语

食少纳呆食欲欠佳，口食欲不振,口食欲甚差，无

味不香，食量味不香，食量饥饿感，食量

减少不超过减少i/ri/2减少1/2以上

1/4

腰酸膝软晨起腰酸膝腰酸持续，膝腰酸难忍，膝

软，捶打可止软，下肢沉重软不欲行走

畏寒肢冷手足有时怕经常四肢怕全身明显怕

冷，不影响衣冷，比一般人冷，着衣常较

着，遇风出现明显，夜晚出人差一季节

现

口干咽燥咽喉微干，稍咽喉干燥，饮咽喉干燥难

饮水即可缓解水能解忍，饮水也难

缓解

五心烦热手足心发热，手足心发热，手足心发烫，

偶有心烦欲露衣被外，欲持冷物，终

时有心烦日心烦不宁

头晕头晕轻微，偶头晕较重，活头晕重，行走

尔发生，不影动时出现，休欲扑，终日不

响活动及工作息可安缓解，影响活

动及工作

头痛轻微头痛，时头痛持续头痛难忍

作时止

恶心每日泛恶1〜2每日泛恶3〜4频繁泛恶，每

次次日4次以上

呕吐每日呕吐1〜2每日呕吐3〜4频繁呕吐，每

次次日4次以上

肢体困重体有困重感，肢体沉重，活肢体沉重如

尚未碍及活动动费力裹，活动困难

口干夜间口干口干少津口干欲饮

口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而涩

水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢全身水肿

水肿

胸水B超检查示少B超检查示中B超检查示大

量胸水等量胸水量胸水

腹水B超检查示少B超检查示中B超检查示大

量腹水等量腹水量腹水

面色晦暗面色暗黄而少面色暗黄而无面色暗黑而无

光泽光泽光泽

腰痛腰痛隐隐，偶腰痛较重，转腰部刺痛难忍

有发作侧不利

手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦

抽搐痉厥偶有抽搐痉厥时有抽搐痉厥频繁抽搐痉厥

脱腹胀满脱腹稍胀。可脱腹胀满，空脱腹胀满，终

以忍受，不影腹缓解，饮食日不解，难以

响饮食减少忍受

大便不实大便不成型，1大便不成型，1大便不成型，1

日1次日2次日3次

大便干结大便干结，每大便秘结，两大便秘结，数

日一行日一行日一行

口淡不渴轻微口淡，口口淡无味，口口淡不欲饮

不渴不渴食，口不渴

口中粘腻微感口中粘口中粘腻，影口中粘腻难

腻，不影响食响食欲下降受，不欲饮食

欲

腰部冷痛微感腰部冷痛腰部冷痛明腰部冷痛难忍

显，可以忍受

夜尿清长夜尿量多色夜尿量多色夜尿量多色

白，每夜2次白,每夜3-4白，每夜5次

次以上

尿少色黄尿少色稍黄尿深黄而少尿黄赤不利

肌肤甲错肌肤局限性粗肌肤粗糙干