工伤代理授权委托书范本

工伤代理授权委托书范本合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方（受伤职工）因工受伤，需要进行工伤认定、劳动能力鉴定及相关待遇的申请和协商，甲方委托乙方（受伤职工的法定代理人、近亲属或其他有权代理人）代为办理上述事宜。为确保双方的权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书。一、授权范围1.甲方授权乙方代表甲方办理工伤认定申请事宜，包括但不限于提供相关材料、参加工伤认定调查、答复相关部门的询问等。2.甲方授权乙方代表甲方参加劳动能力鉴定，包括但不限于提供鉴定所需材料、协助鉴定机构进行调查核实、答复鉴定过程中的询问等。3.甲方授权乙方代表甲方办理工伤待遇申请事宜，包括但不限于提供相关材料、与用人单位或保险公司进行协商、答复相关部门的询问等。4.甲方授权乙方代表甲方参加与工伤相关的调解、仲裁、诉讼等活动，包括但不限于提交相关材料、参加调解、仲裁、诉讼程序、答复法官或仲裁员的询问等。5.甲方授权乙方代表甲方处理与工伤相关的其他事宜。二、授权期限本授权委托书的有效期自签订之日起至工伤认定、劳动能力鉴定及工伤待遇申请等事宜办理完毕之日止。但双方另有约定的除外。三、授权代理人的义务和责任1.乙方应认真、勤勉地履行授权范围内的职责，维护甲方的合法权益。2.乙方应严格遵守相关法律法规和政策规定，不得滥用授权权利，不得损害甲方的利益。3.乙方在授权范围内办理事务时，应提供真实的材料和信息，不得有任何隐瞒或虚报。4.乙方在授权范围内办理事务所产生的费用，由甲方承担。但双方另有约定的除外。四、双方的承诺和保证1.甲方保证其提供的材料和信息真实、准确、完整，不得有任何隐瞒或虚报。2.乙方保证在授权范围内办理事务时，遵守相关法律法规和政策规定，不得滥用授权权利，不得损害甲方的利益。五、违约责任1.任何一方违反本授权委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。2.如乙方未按约定履行授权范围内的职责，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的法律责任。六、解除和终止1.在授权期限内，甲方有权随时解除或终止本授权委托书。2.双方另有约定的除外。七、争议解决本授权委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、其他约定1.本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.工伤认定申请表2.劳动能力鉴定申请表3.工伤待遇申请相关材料4.授权委托书template5.工伤相关法律文件6.工伤事故调查报告7.医疗费用单据8.交通费用单据9.其他相关证明材料二、违约行为及认定：1.乙方未按约定履行授权范围内的职责，导致甲方权益受损。认定：根据授权委托书中的规定，乙方未按约定履行授权范围内的职责，导致甲方权益受损的行为即可认定为违约行为。2.乙方滥用授权权利，损害甲方利益。认定：根据授权委托书中的规定，乙方在授权范围内办理事务时，违反相关法律法规和政策规定，滥用授权权利，损害甲方利益的行为即可认定为违约行为。3.甲方提供虚假、不真实或不完整的材料和信息。认定：甲方在授权委托书中提供虚假、不真实或不完整的材料和信息，影响乙方办理事务的行为即可认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.劳动能力鉴定：对工伤职工的劳动能力进行评估，确定其伤残等级和劳动功能障碍程度。3.工伤认定：对职工发生的工伤进行认定，确定其是否符合工伤条件。4.授权委托书：甲乙双方签订的，明确乙方在授权范围内代为办理工伤相关事宜的书面文件。5.法定代理人：依法代理无民事行为能力人或限制民事行为能力人实施民事行为的自然人或法人。6.近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子孙女。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方在提供材料和信息时，故意隐瞒或虚报事实。解决办法：乙方应认真核对甲方提供的材料和信息，发现问题时及时与甲方沟通，要求其提供真实、准确、完整的材料和信息。2.问题：乙方在授权范围内办理事务时，出现不符合法律法规和政策规定的行为。解决办法：乙方应严格遵守相关法律法规和政策规定，不得滥用授权权利，不得损害甲方利益。如出现不符合规定的行为，应立即纠正，并承担相应的法律责任。3.问题：在办理工伤待遇申请过程中，用人单位或保险公司拒绝协商或支付。解决办法：乙方应积极与用人单位或保险公司进行沟通，说明情况，提供相关证据，争取达成一致。如协商不成，可以向相关部门申请调解、仲裁或提起诉讼。五、所有应用场景：1.工伤职工因工受伤，需要进行工伤认定、劳动能力鉴定及相关待遇的申请和协商。2.