头痛的诊治主题医学知识宣讲

头痛诊治丽水市中心医院头痛的诊治主题医学知识宣讲1/42头痛定义头痛：指局限于头颅上半部，包含眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上疼痛颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部疼痛头痛的诊治主题医学知识宣讲2/42头痛分类依据（IHS-ICD－II,）分：原发性头痛——四大类：１、偏头痛；２、担心型头痛；３、丛集性头痛和其它三叉神经性头痛；４、其它不可分类原发性头痛继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面部结构病变、精神疾病等所致头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛:如痛性眼肌麻痹等头痛的诊治主题医学知识宣讲3/42偏头痛偏头痛（Migraine）是一个含有发作性、周期性和家族性特征一侧或两侧搏动性头痛，属于神经血管功效障碍所致原发性头痛好发年纪以20-45岁，发病随年纪呈逐步下降趋势女性多于男性，男女百分比为1：2-3

患病率：年美国，77879人研究结果：年患病率11.77%，男性5.6%，女性17.1%，年发病率约20/1万头痛的诊治主题医学知识宣讲4/42偏头痛分型

，国际头痛协会（InterntionalHeadacheSociety,IHS）推出了第二版头痛疾病国际分类（ICHD－II）将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症、很可能偏头痛。与对1988年IHS第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新进行了分类，同时去除了眼肌型偏头痛（被归入颅神经疾病一个），增加了慢性偏头痛诊疗头痛的诊治主题医学知识宣讲5/42无先兆偏头痛（曾称普通偏头痛）诊疗标准

（1）头痛特点：符合单侧性；搏动性；中重度；随日常活动加重或头痛时防止散步、上楼等日常活动）四项中二项以上；（2）头痛发作连续时间：4～72h；（3）头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中一组以上；（4）头痛发作次数：有5次以上特点头痛发作；（5）排出标准：不能归因于其它疾病

头痛的诊治主题医学知识宣讲6/42有先兆偏头痛（即经典偏头痛）有先兆偏头痛（即经典偏头痛）又分6个亚型1、伴经典先兆偏头痛性头痛2、伴经典先兆非偏头痛性头痛3、经典先兆不伴头痛4、家族性偏瘫性偏头痛（FHM）5、散发性偏瘫性偏头痛6、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基底性偏头痛）

头痛的诊治主题医学知识宣讲7/42偏头痛治疗急性头痛处理：目标是快速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功效生活方式调整与预防药品治疗：目标是降低发作频率、减轻发作程度、降低功效损害、增加急性期发作治疗疗效头痛的诊治主题医学知识宣讲8/42急性期用药标准依据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其它原因综合考虑。可采取阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药品。亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选取偏头痛特异性药品。有严重恶心和呕吐时，选取胃肠外给药更佳。急性期治疗应尽早开始

儿童偏头痛发作宜使用普通止痛剂，首选对乙酰氨基酚头痛的诊治主题医学知识宣讲9/42急性期非特异性治疗药品

非特异性治疗药品包含：（1）非甾体类抗炎药（NSAIs），如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适合用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作首选药品；（2）止吐剂等（3）巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药，如可使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失；（4）阿片类药品；（5）其它头痛的诊治主题医学知识宣讲10/42急性期特异性治疗药品

特异性治疗药品有：曲坦类药品：为选择性5-HT1B/1D激动剂，近年来偏头痛治疗最大进步在于曲坦类药品应用麦角胺制剂：非选择性5-HT受体激动剂，同时还作用于其它受体如5-HT1A/2A受体、多巴胺和肾上腺能受体，较曲坦类更易造成心血管副作用，现已少用头痛的诊治主题医学知识宣讲11/42顽固性偏头痛治疗肾上腺皮质激素：对难以缓解偏头痛连续状态可有戏剧性效果。如地塞米松20mg迟缓静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。机制可能是降低一些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质释放，减轻炎症反应丙戊酸钠：静注300mg，可使1/2患者偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻高压氧治疗：其机理可能经过增加脑组织血氧含量，改进脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛肉毒毒素A局部注射星状神经节阻滞头痛的诊治主题医学知识宣讲12/42预防用药适应症近3个月平均每个月发作最少2次或头痛日超出4d急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗每七天最少使用2次以上镇痛药品特殊类型偏头痛、先兆期过长偏头痛或偏头痛梗死月经性偏头痛患者倾向头痛的诊治主题医学知识宣讲13/42预防用药标准（1）排除止痛药品滥用；（2）循证地选择疗效确切且不良反应少药品；（3）从小剂量开始，逐步加量；（4）在4—8周内综合评定疗效；（5）应坚持足够疗程，普通为3—6个月；（6）确立正确预防期望有利于提升治疗顺应性（7）个体化标准头痛的诊治主题医学知识宣讲14/42预防治疗惯用药品β受体阻滞剂——抑制去甲肾上腺素释放，延缓蓝斑神经元点燃，调整5-HT系统，能其中普萘洛尔有较多循证医学证据钙离子拮抗剂——抑制血管平滑肌收缩，降低5-HT释放，干预CSD传导，和神经血管炎症，预防神经元缺氧，其中盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯三环类抗抑郁药，如阿米替林5-HT拮抗剂，如苯噻啶其它：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药

头痛的诊治主题医学知识宣讲15/42丛集性头痛分类

国际头痛协会（IHS）推出了第二版头痛疾病国际分类（ICHD－II）将丛集性头痛分为两类：阵发性丛集性头痛（EpisodicClusterHeadache,ECH)：头痛发作连续1周至1年丛集期，丛集期之间由连续最少一个月缓解期分隔；慢性丛集性头痛（ChronicClusterHeadache,CCH)：几乎天天都有头痛发作，连续1年以上而无缓解期或缓解期少于1月头痛的诊治主题医学知识宣讲16/42丛集性头痛诊疗标准

1、严重单侧眼眶周围疼痛，连续15～180分钟；

2、头痛时最少伴随一下症状之一：同侧结膜充血和或流泪、同侧鼻充血和或流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额及面部出汗、同侧瞳孔缩小和或上睑下垂、躁动不安；

3、发作频率：两天发作1次至天天发作8次；

4、最少有5次以上具备以上特点头痛；

5、排出标准：不能归因于其它疾病头痛的诊治主题医学知识宣讲17/42丛集性头痛急性期治疗首选吸纯氧15分钟以上，氧流量最少7L/min，6mg舒马曲坦皮下注射（疼痛猛烈故选择起效快剂型），10分钟起效，注意事项同偏头痛治疗。麦角胺（气雾剂），缺血性心、脑血管病患者、高血压、肝肾功效不全以及孕妇均不宜使用。利多卡因滴鼻能消除一次发作。头痛的诊治主题医学知识宣讲18/42丛集性头痛预防治疗去除诱因；抗组织胺药品：苯海拉明、异丙嗪等；钙拮抗剂：维拉帕米120mg,3-4次/日。碳酸锂：起始量300mg/d，在预期头痛前数小时服用，数天加至300mg/d，2次/日，但要经常检测血药浓度，使之保持在0.7-1.2mg/L；激素：强松、地塞米松、甲强龙，可口服或静滴；其它药品：托吡酯、苯噻啶等。手术治疗：药品无效CCH，可选择手术治疗头痛的诊治主题医学知识宣讲19/42担心型头痛分类担心型头痛包含偶发性担心型头痛、频发性担心型头痛、慢性担心型头痛；很可能担心型头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲20/42偶发性担心型头痛诊疗标准A.以前最少有10次符合以下B-D标准头痛发作.平均每个月发作少于1天（每年少于12天）B.头痛连续时间30分钟-7天C.最少有以下2个疼痛特点:（1）双侧头痛（2）呈压迫性或紧束样疼痛（非搏动性）（3）轻或中等强度（4）爬楼或类似活动后疼痛不会加重头痛的诊治主题医学知识宣讲21/42偶发性担心型头痛诊疗标准Ｄ、符合以下两条：１、没有恶心或呕吐（可有厌食）２、无畏光和厌声（可有其中一项，但普通没有）Ｅ、必须排除其它继发性头痛，尤其是颅内压增高性疾病。头痛特点不会改变，神经系统检验及辅助检验无特异发觉头痛的诊治主题医学知识宣讲22/42频发发作性担心型头痛

诊疗标准

与偶发担心型头痛类似发作10次以上，平均每个月发作≥1天＜15天（每年≥12天＜180天）3个月以上

头痛的诊治主题医学知识宣讲23/42慢性担心型头痛诊疗标准慢性担心型头痛：每次头痛连续30分钟至7天，最少发作10次以上，平均每个月发作≥15天（每年≥180天）3个月以上

头痛的诊治主题医学知识宣讲24/42担心型头痛治疗非药品治疗：去除心理原因，松弛治疗、物理疗法、生物反馈等；药品治疗：普通止痛剂如阿司匹林或其它非甾体类抗炎药品，适合用于发作性TTH，尤其是偶发性，但要防止造成药品滥用性头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲25/42担心型头痛预防治疗

预防性治疗适合用于频发性及慢性TTH，详细有：(1)

抗抑郁药：主要是三环类:阿米替林、多虑平等，也可使用SSRIs(2)肌松剂：乙哌立松（妙纳）、巴氯芬等（3）抗癫痫药，如丙戊酸（4）肉毒素A局部注射头痛的诊治主题医学知识宣讲26/42对于下述头痛诊疗应慎重有生以来第一次或最重头痛50岁以后才发生头痛有阳性体征头痛症状和体征进行性加重头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重从睡眠中痛醒头痛性质发生改变头痛的诊治主题医学知识宣讲27/42有以下发觉，需腰穿

首发或最严重头痛头痛伴发烧或其它症状和体征含有危险原因亚急性或进行性头痛在MRI影像上有弥漫性脑膜增强直立性头痛突发头痛，脑膜刺激征阳性，怀疑蛛血，而头颅CT正常者头痛的诊治主题医学知识宣讲28/42

Case1女性,31岁，教师，从十几岁开始，每个月大约三次鼻源性头痛，表现一侧眼眶后压迫性、搏动性头痛，中重度，伴恶心、畏光、畏声、鼻塞，有时伴流涕，活动后加重，天气改变及月经可诱发。病人诉说母亲及一姐妹有鼻源性头痛病史。治疗鼻窦疾病药品可减轻头痛。头痛大约连续24小时，并需要卧床休息。过去史有屡次发作焦虑病史，有特发性震颤史神经系统检验无异常发觉诊疗是什么？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲29/421.该患者鼻源性头痛正确吗？

是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中百分比：单侧60%，搏动性85%，中重度80%，恶心80%，畏光和畏声80%。2.鼻塞、流涕与头痛相关系吗？

45%偏头痛患者在发作时会有最少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上睑下垂、眼睑浮肿、鼻充血、流涕）3.患者头痛有何诱发原因？

85%偏头痛病人有诱发原因，50%女性诉月经是一个诱发原因，约50%偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。4.有广泛性焦虑和特发性震颤，与偏头痛相关系吗？是，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包含：卒中、癫痫、雷诺综合症、特发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等头痛的诊治主题医学知识宣讲30/42Case2女性，74岁，头痛天天间断发作20天，位于右侧眶后，右半侧头部和右颈枕部，程度重，性质为锤击样，紧压感，有后颈部一样也有紧压感，服用扑感敏略有缓解。患者睡眠差，多梦，自觉可能有低热，并诉吃饭时右颞下颌关节疼痛。无肩背部疼痛、关节痛。神经系统检验无异常发觉诊疗是什么？应行什么检验？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲31/42头颅MRI正常，血沉97mm/h，诊疗颞动脉炎，给予强松片60mgqd，24小时内症状消失，一周复查血沉55mm/h，强松减量使用颞动脉炎:60-90%出现头痛，38%有下颌活动受限，50%颞动脉搏动正常，且没有压痛。10-36%血沉正常，血沉增高者常在75mm/h左右，CRP也常显著增高头痛的诊治主题医学知识宣讲32/42Case3

60岁，女性，有30年发作性眩晕病史，发作时视物旋转，伴有恶心，每年约2次，每次约连续1天。眩晕可发作在夜间将患者从睡梦中惊醒，也可发生在早上醒来后。不伴有头痛、耳闷感、耳鸣及听力丧失。电测听提醒双耳轻度高频听力减低。患者从十几岁时每年会出现几次严重头痛，头痛特点为单侧、搏动性、伴畏光畏声，无先兆，无恶心，头痛可连续一整天。对乙酰氨基酚可减轻头痛。有高血压病史神经系统检验无异常发觉诊疗是什么？应行什么检验？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲33/42患者符合偏头痛眩晕(MV)该病女：男约3:1，偏头痛发病时间常早于MV时间，也可多年无头痛发作后出现MV发作。眩晕连续时间多变，能够几秒到几小时，甚至几天。眩晕连续少于5分钟占20~30%，5~60分钟占10~30%，几小时到几天约20~50%眩晕症状包含旋转性，位置性，其它本身错觉或外界物体运动感眩晕发作可在头痛前，头痛后，或同时发生，也可不伴头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲34/42Case424岁女性，18岁开始重复头痛。头痛总在右侧、以右眼一阵阵剧痛开始，可放射至右侧上颌和右耳后方。有时，在头痛数分钟前，感觉右侧颈根部紧缩和疼痛。无先兆。疼痛急剧而且严重，连续5~15分钟。每1~2小时会再发作，在一天内最多可有24次发作。有时从睡眠中痛醒。伴有恶心、鼻右侧充血、右侧眼睑下垂（罕见）、头重脚轻，但无结膜充血、眼睑水肿和单眼流泪。无畏光、畏声、视物不清或复视、眩晕、卒中样发作或用力时头痛改变。头痛促发原因有咀嚼和精神担心。头痛时常不能静卧患者曾服用各种止痛药，包含芬必得，阿司匹林，对乙酰氨基酚，扑感敏等，头痛均无缓解既往病史无特殊，无吸烟及饮酒史，有显著偏头痛家族史。内科检验及神经内科检验无殊头及颈部MR+MRA正常头痛的诊治主题医学知识宣讲35/42依据其病史，从头痛位置、性质、强度、连续时间、发作频率、诱发原因、减轻原因以及既往对疼痛治疗效果来分析

该患者为女性，原发性头痛常有性别倾向，偏头痛是女性多见，丛集性头痛主要见于男性该患者头痛显著位于一侧，不会从一侧移向另一侧，总来讲头痛急剧而严重，发作时不能完成日常活动。头痛连续时间短，5~15分钟，发作频繁。其伴随自主神经症状显著，包含鼻充血、眼睑下垂。其服用和停服布洛芬，扑感敏等无显著效果。头痛的诊治主题医学知识宣讲36/42丛集性头痛？支持点：丛集性头痛常表现为眼眶或颞部为主，严格限于一侧，发作前期头痛罕见，常自主神经症状显著，可为慢性或发作性。不支持点：患者为女性，丛集性头痛男女百分比5-6：1；发作连续时间太短；发作频率太高；发作时无拍击头部或往返踱步。-----结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲37/42偏头