中医治疗肩痹案（肩关节周围炎）

中医治疗肩痹案（肩关节周围炎）朱某、女、52岁、退休工人。初诊（2009年11月27日）患者因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”前来专家门诊就诊。患者素体较弱，形寒怕冷，1月前因受凉后出现右肩部疼痛，尤以夜间为甚，难以入眠，右上肢活动受限，右肩冷痛如寒风刺骨感，痛甚时前臂及手指麻木沉重，需家人协助穿衣梳头。查体：右肩部未见明显肿胀，右肩关节广泛压痛，右肩活动度：上举110度、外展80度、后伸15度、内收20度、右手后背触及骶尾椎。舌质淡，苔薄白微腻，脉细涩。CR片：右肩部骨质未见明显异常。中医诊断：肩痹（气血不足，寒客经脉，筋脉痹阻）；西医诊断：右肩关节周围炎。*老师治疗予以当归四逆汤加减，以温经散寒、养血通脉。药用：当归20克、白芍20克、桂枝15克、细辛5、甘草6克、大枣10克、通草6克、桑枝15克、羌活10克、防风10克。水煎取汁，分3次服，每日1剂。并嘱患者早晚坚持做肩关节功能锻炼操10—15分钟。二诊（2009年12月7日）患者诉服药上方10剂后，右肩关节疼痛明显减轻，肩关节活动度明显改善。守上方加川芎10克，服用12剂，并进一步加强右肩关节功能锻炼。三诊（2009年12月29日）患者诉右肩关节疼痛基本消失，右肩关节功能活动基本正常。随访半年未复发。按：肩关节周围炎是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎。中医认为人到中老年，经络阳气逐渐不足，气血日趋衰少又复感风寒湿邪，致肩部经脉不通，气血凝滞，筋脉、肌肉挛缩而为“肩痹症”。《内经》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。在治则上当以“寒则温之”。*师根据此患者的病因、病机，采用当归四逆汤加减治疗，意在温经散寒、养血通脉。症状减轻后守前方加川芎以增强其活血行气、祛风止痛之力。当归四逆汤是仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之方。病机为血虚寒甚，气血运行不畅。*师认为凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，用本方随症加减，异病同治，均可收到较佳疗效。*师十分强调，在内服中药煎剂的同时，还必须加强患肩关节的主动功能锻炼，做到循序渐进、持之以恒，可促使肩关节功能恢复。急性髋关节滑膜炎案（**主治）汤某某、女、44岁、行政办公人员。初诊（2011年3月9日）：患者中年女性，平素爱好运动，无腰腿痛病史，因"左髋关节疼痛、运动受限2日"就诊。2日前体位改变时突然出现左髋关节周围疼痛，动痛静止，屈伸稍受限，经主动活动后疼痛有所缓解。1日前因参加登山运动而出现左髋胀痛有所加重，日昏曾到某私人诊所接受重手法推拿，夜间即出现左髋关节明显胀痛，无法负重，屈膝屈髋活动严重受限。证见左髋关节明显胀痛，动则痛甚，屈伸困难，仅能固定于微屈髋屈膝位跛行，饮食、睡眠正常，二便可，舌淡苔白，脉弦滑。查：生命体征正常，神志清楚，精神好，面色略显青灰，形体适中，左髋固定于微屈髋屈膝位跛行，腰背肌肉放松，腰部无压痛及放射痛，左股骨大转子上1.0、左腹股沟中点压痛（+++），未引出放射痛，左下肢纵向叩击痛（+），左侧屈膝屈髋试验（++），"4字"试验（++）。辨证分析：突然改变体位致左髋受力不当，局部出现剧烈疼痛，此属筋伤范畴中的"骨错缝"，疼痛时本应休息，但其继续负重运动并接收重手法推拿治疗，导致局部气血瘀滞，经气流行不畅而见髋部疼痛；"骨错缝"则关节活动异常。中医诊断“髋痹病”（气滞血瘀、筋骨错缝）；西医诊断：急性髋关节滑膜炎？拟以柔筋整复、行气活血止痛法治之。予温针灸双侧小肠俞各一壮；泻居髎、髀关、环跳、承扶、急脉、曲脉，得气后行电针密波刺激20分钟。轻手法推拿治疗，以疏筋为主，辅以被动屈膝屈髋旋髋牵拉活动。伤处外敷消肿活血通络膏。内服养筋胶囊2.0g，每8小时一次。嘱：近期扶拐杖或坐轮椅，避免频繁行走，可在床上适当做屈膝屈髋运动。二诊（2011年3月10日）：诉左髋疼痛缓解约50%，左髋能主动小范围屈伸运动。CR检查排除左髋关节骨折、脱位、骨病；MRI提示：左髋关节轻度积液。血常规无异常。明确西医诊断：急性髋关节滑膜炎。继续上方案治疗。三诊（2011年3月12日）：患者诉左髋疼痛缓解70%，能独立行走而疼痛不明显，屈膝屈髋时疼痛基本未引出。查：一般情况可，左髋未见肿胀，腹股沟区及大转子上未引出明显压痛，屈膝屈髋试验（－）。调整方案以养筋柔筋、疏经通络法继续治疗。艾盒灸肝俞、足三里各20分钟；平补平泻居髎、髀关。推拿以舒筋手法为主，辅以髋关节旋转屈伸法。停止外敷药物治疗。嘱：近期仍建议扶单拐行走，避免负重及长时间久行。四诊（2011年3月15日）：患者诉左髋关节疼痛基本消除，运动正常。查体：一般情况可，左髋关节外观正常，压痛（－），屈膝屈髋试验（－），"4字"试验（－）。患者因外出工作而请求出院，同意今日出院。嘱：继续参加屈膝屈髋功能锻炼，同时增加股四头肌、二头肌静力锻炼以增强其肌力。随访（2011年5月15日）：诉出院后未再出现左髋疼痛现象。按：急性髋关节滑膜炎的发病与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应有关。高发人群多为儿童和老年人，儿童患者大多发病突然，老年则因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发髋关节滑膜水肿、渗出和积液等；青壮年少见该病。成人髋关节滑膜炎分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤滑膜炎两种，其确诊应以CR结合MRI为主，CR检查可排除骨折、脱位的可能；MRI检查能排除早期股骨头缺血性坏死，并明确髋关节积液程度。其次腰部疾患可以引起髋部疼痛，但其腰部必然有明确压痛及放射痛至髋周，这也可以排除。其次感染性关节炎也可以引起受累关节疼痛，但患者在发病前并无感染性病变，查血象也排除感染可能。中医文献中对该病并无明确记载，但因其以髋关节疼痛、活动受限为主要表现，故属于“髋痹”“骨错缝”范畴。《伤科补要》曾说：“若骨缝迭出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬”，证实骨错缝后疼痛、关节功能受限为其主要表现。《医宗金监•正骨心法要旨》中记载了“骨错缝”后需复位治疗：如“若脊筋陇起，骨缝必错，则成讴楼之形，当先揉筋令其和软，再按其骨徐徐合缝，脊替始直。”柔筋整复乃是治疗该病的第一步。但仅凭推拿手法放松紧张的肌肉见效甚慢，而针刺疗法止痛止痉的效果却立竿见影，故先以针刺局部穴位以行气活血、消肿止痛。“小肠俞”乃小肠背俞穴，具有分清别浊、活血行水之效，温针灸之能加强温经活血、利水消肿之功。推拿手法进一步放松周围肌肉后，以屈膝屈髋旋髋牵拉法则可使髋骨错缝得以纠正、滑膜嵌顿得以解除。以我院自制“活血消肿膏”“养筋胶囊”外敷内服，可达行气活血、消肿止痛、养筋柔筋之效。故一诊后髋部疼痛可缓解近50%。当其疼痛、功能受