先天性胆总管囊肿护理查房课件

先天性胆总管囊肿护理查房

肝胆肠外科60W周蓝先天性胆总管囊肿护理查房_胆囊胆总管囊肿胆囊

胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿护理查房_患者一般资料姓名：莫正梅性别：女年龄：23岁入院时间：2013-10-16

入院诊断：先天性胆总管囊肿、胆囊炎、宫内孕单活胎顺产后基本资料先天性胆总管囊肿护理查房_体格检查生命体征：

T：36.0，P:71次/分，R：20次/分，BP：114/60mmHg一般情况：神志清楚，步态自如，精神较差，发育正常，营养中等，体重下降约2kg。专科情况：皮肤黏膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣、无出血点瘀斑、皮疹。视：右上腹可见局限性隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。触：右上腹可触及3*4cm大小的肿块，质软，活动度欠佳，有压痛。叩：肝区无叩痛，双肾区无叩痛。听：移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分，音正常。先天性胆总管囊肿护理查房_病情介绍病人主诉：右上腹痛伴皮肤巩膜黄染1月余现病史：患者一月余前无明显诱因出现右上腹痛，为阵发性钝痛，进食后加重，伴皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无畏寒发热，无腰背放射痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘。小便浓茶色，量可，大便色黄，质软。患者于20天前顺产一女婴。先天性胆总管囊肿护理查房_病情介绍既往史：既往体健。个人史：原籍出生，生活规律，无烟酒等不良生活习惯。家族史：否认家族性遗传病史。婚育史:适龄结婚，育有一女。产后20天，每天恶露约50ml先天性胆总管囊肿护理查房_恶露定义：产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。类别：红色恶露：量多，色鲜红，持续3-4天浆性恶露：色淡红含多量浆液，持续10天左右白色恶露：粘稠，色泽较白，持续3周干净正常恶露有血腥味，持续4-6周，总量约250ml-500ml。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。2013-10-17，患者20天前顺产一活胎，现每日流恶露，今“阴道流血100ml，含血凝块”产科会诊：宫腔上段回声性质待定：妊娠物残留。拟行清宫术先天性胆总管囊肿护理查房_辅助检查B超：胆总管囊肿内沉积物，胆管轻度扩张。MRCP：1、胆总管囊状扩张伴肝内胆管扩张，胆囊体积增大，考虑先天性胆总管囊肿伴各级胆管扩张。2、胆囊炎妇科B超：宫腔上段强回声团性质待定：妊娠物残留先天性胆总管囊肿护理查房_辅助检查血常规：WBC:5.9(10^9/L),RBC:3.51（10^12/L）↓，Hb:112（g/L）↓,Pc:189(10^9/L)血生化：总蛋白：57.6（g/l）↓，白蛋白：32.2（g/l）↓，总胆红素：184.8（umol/l）↑,直接胆红素：106.2（umol/l）↑,谷丙转氨酶：82.3（U/L）↑，谷草转氨酶：62.2（U/L）↑，尿素：1.90（mmol/l）↓,肌酐：61.0（Umol/l），淀粉酶：17.5U/L，钾：3.51（mmol/l）,钠：142.3(mmol/l),氯：103.7（mmol/l）。人绒毛膜促性腺激素HCG：136.1mIU/ml↑。先天性胆总管囊肿护理查房_主要治疗术前治疗术后治疗护肝对症治疗消炎护肝，护胃止血抑酶补液护肝、护胃先天性胆总管囊肿护理查房_手术时间：2013年10月21日麻醉方式:全麻手术名称：先天性胆总管囊肿切除、胆肠内引流、清宫术手术资料主要病情介绍先天性胆总管囊肿护理查房_2013-10-222013-10-232013-10-24患者四肢水肿明显。血生化：总蛋白：35.2（g/l）,白蛋白：17.5（g/l）。胃管自行拔出，告知管床医生。心率加快，94-136次/分。腹腔引流管引流出淡黄色液体400ml.主要病情介绍2013-10-21患者术后血压下降，最低时：75/38mmhg。予以加快输液，急查血常规：RBC：2.12（10-12/L）,HB:68（g/l）,输浓缩红4u，血浆200ml。胆红素较术前明显降低，黄疸减退。患者在局麻下行右侧股静脉穿刺置管术;予以拔出宫腔引流管后见阴道无活动性出血。先天性胆总管囊肿护理查房_护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价

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isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.先天性胆总管囊肿护理查房_间断性右上腹部疼痛疼痛营养失调有皮肤完整性受损的危险知识缺乏家属较烦燥、紧张，反复询问疾病及手术的情况。全身皮肤、巩膜黄染、瘙痒护理问题（术前）食欲减退，体重下降先天性胆总管囊肿护理查房_术前护理措施减轻疼痛营养支持减轻焦虑皮肤护理术前护理先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施P1

疼痛：与胆囊继发感染有关。I1：观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避免剧烈活动。根据病情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，遵医嘱给予药物治疗。E1：患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施P2营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害及摄入不足有关

I2

应用护肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素类饮食。可适量补充氨基酸、白蛋白，提高机体营养状况，增加机体对手术的耐受力。E2患者能维持较佳的营养状况：体重下降少；摄入足够的能量，精神可。

该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白

该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白

该组患儿均有不同程度的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖，维生素C，维生素K等，还应给予高热量.高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提高手术耐受力及利于术后恢复，减少术后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨基酸.白蛋白先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施P3有皮肤完整性受损的危险：与胆盐沉积导致皮肤黄染瘙痒有关。I3：注意观察患者皮肤、巩膜黄染情况，大小便颜色。保持衣物清洁干燥，选择面质柔软衣服，入院时修剪指甲，避免过度抓挠引起皮肤溃破，避免使用肥皂，碱性沐浴露等刺激物品，可用温水擦洗，减轻瘙痒，瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗。E3：患者了解皮肤黄染，瘙痒的原因，能积极配合治疗，皮肤完整无溃破。先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施P4知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知识有关。I4帮助患者了解其目前的病情及疾病的相关知识，尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并取得配合，积极完善术前各项准备。E4患者情绪稳定，理解了术前准备的目的及注意事项，能安心治疗、护理。先天性胆总管囊肿护理查房_针对该患者护理诊断(术后)与手术创伤有关。低于机体需要量与创伤后机体代谢增高及术后禁食有关。与禁食、胃肠减压及渗出、出血有关与术后机体抵抗力下降及继发感染有关体温升高体液不足营养失调疼痛先天性胆总管囊肿护理查房_针对该患者护理诊断与术后活动受限、身体虚弱有关与痰液粘稠，咳嗽无力有关与担忧疾病预后及角色改变有关。1．腹腔内出血2．胆瘘、胰瘘3．胆道感染4．粘连性肠梗阻5．急性肝肾功能衰竭6。压疮潜在并发症清理呼吸道低效自理能力下降焦虑先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施

（1）维持液体出入平衡：加强观察：严密监护病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、血压、尿量等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。补液扩容：对于休克病人应立即予以:迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量，遵医嘱用药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。

必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种类及输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。先天性胆总管囊肿护理查房_休克的临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张、烦躁不安尚清楚,表情淡漠、嗜睡意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显呼吸、脉搏呼吸增快、脉搏增快、100次/分以下,尚有力呼吸浅促、脉搏细速>120次/分呼吸微弱不规则、脉速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小（<30mmhg）收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施（2）减轻疼痛：评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施降低体温物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。如出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。药物降温：在物理降温的基础上，可根据病情遵医嘱注射或其他途径给予药物降温。控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施（3）静脉营养及饮食护理

禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等适量。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。肠功能恢复，肛门排气后可拔除胃管，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续2-3d后改为普食。先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施（4）保持呼吸道通畅评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。

指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。

给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。

先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施（5）落实基础护理促进术后康复卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量，鼓励早期下床活动先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施预防压疮:保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，及时更换潮湿的衣单，避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。协助患者每２h翻身一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤损伤、禁止按摩压红部位皮肤。加强交接班，观察受压处皮肤的情况。根据病情提供足够的营养先天性胆总管囊肿护理查房_引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量先天性胆总管囊肿护理查房_护理措施引流管的观察：患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、阴道引流管、导尿管。囊肿切除+胆肠RouenY吻合术，术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过100ml，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。先天性胆总管囊肿护理查房_胆瘘出血

胆道感染粘连性肠梗阻急性肝肾功能衰竭并发症潜在并发症

先天性胆总管囊肿护理查房_潜在并发症：腹腔出血1

评估引起出血的潜在因素。2

严密观察生命体征，发现心率增速．脉率增快．血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。

3

观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

4

准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。

5

出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。

遵医嘱及时使用止血药物。

6

嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。

7

测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。

先天性胆总管囊肿护理查房_潜在并发症：胆瘘

术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。加强抗生素