阵发性心动过速

关于阵发性心动过速

连续发三次或三次以上的早搏称为阵发性心动过速.

包括:

房性房室交界性室性以上三种异位心律,在连续状态中以交界性心动过速最为常见定义:第2页,共48页，星期六，2024年，5月1.突然发生突然停止

2.发作时间一般较短.数秒种数分钟甚至数小时,刺激迷走N可中止.如:刺激咽喉压迫眼球等.3.节律绝对规则

4.发作时频率较快150-220次/分

5.有反复发作史.

房性心动过速与结性心动过速在心率太快的情况下两者无法鉴别,故称为阵发性室上性心动过速常见交界性心动过速的特点:第3页,共48页，星期六，2024年，5月1.连续出现快而均匀的QRS波群160-220次/分其形态为室上性时限<0.12s2.如前有P’P’-R>0.12s房性心动过速P’-R<0.12s

或R-P’<0.20s为结性心动过速无P或分辨不清楚统称为阵发性室上性心动过速

3.继发性ST-T段改变临床意义:

可见于正常人,其中以青年多见于欲激综合征,亦可见于器质性心脏病.如:冠心.心肌梗塞.甲亢性心脏病和风心等.若心脏代偿功能良好,后果不严重.若心脏功能欠佳出现此情况,如不治疗可引起心源性脑却血(阿斯氏综合征),造成死亡.室上性心动过速心电图特点:第4页,共48页，星期六，2024年，5月1.连续快速出现三个或三个以上宽大畸形的QRS波群时限>0.12sT波多与QRS波相反ST段常不可确定.2.频率140-180次/分R-R间期可有轻度不等但时限相差0.03s以上.3.宽大畸形的QRS波与窦性P波无关大多的P波埋在宽大畸形的QRS波之中.4.偶当窦性心律夺获心室时可见室性融合波.阵发性室性心动过速心电图特点:第5页,共48页，星期六，2024年，5月临床意义

阵发性室性心动过速是一种危重的心律失常.多见于:冠心急性心梗严重的心肌缺血和广泛性心肌损害.亦可见于:洋地黄锑剂奎尼丁等药物中毒.高K+低K心脏手术心导检查等.罕见于心脏先天性病变的健康人.由于心功能的影响,严重可导致心衰和休克,甚至发生室扑室颤,故应积极治疗.第6页,共48页，星期六，2024年，5月扑动与颤动第7页,共48页，星期六，2024年，5月定义

心房与心室的主动异位节律的频率超过了阵发性心动过速范围便形成扑动与颤动。

产生机制：

目前尚不十分清楚大致有三种：

1.单纯激动学说:认为心房或心室有一个异位节律点高频的发出激动频率大于房性或室性心动过速的范围.2.环行折反激动学说:心房或心室某一部因受损损伤缺氧,心房和心室的协同性不一样.一部分能应激,一部分不能应激.当一个激动传下时,只能通过能应激的一面传导下去,当绕一圈后到原来不能应激的那部分心肌时,恰好以脱离了不应期,可能激动继续下传,循环不已.3.多源异位节律竞争学说

:心房心室有多个异位节律点,同时出现而造成的心房心室颤动.第8页,共48页，星期六，2024年，5月房扑房颤室扑室颤的心电图特征第9页,共48页，星期六，2024年，5月心房扑动心电图特征1.P波消失代之以大小相等形态相似间距一致无等电位线锯齿样波形频率250-350次/分V1IIIIIaVF最清楚2.F波和QRS波群的关系可谓固定型传导和无固定型传导的关系两类

A 固定型通常表现2：14：16：1房室传导偶可呈3：15：1传导（4：1以上传导或原为2：1传导后F-R传导逐渐延长并继以漏搏多系房扑合并II度AVB）

B无固定房室传导3.QRS波群：单纯房扑QRS波一般为室上性时限<0.12s第10页,共48页，星期六，2024年，5月

大多发生于器质性心脏病.常见:风心冠心高心.

亦可见:先心心肌病心肌炎心包炎欲激综合征甲亢.

药物作用:洋地黄中毒奎尼丁普鲁卡因酰胺治疗房颤过程中.

阵发性房扑罕见于正常人.临床意义:第11页,共48页，星期六，2024年，5月

1.P波消失代之一大小形态不等不一振幅高低不一频率快慢不均连续出现极不规则f波频率350-600次/分

IIV1V3导联最清楚.2.R-R间期极不相等室率平均80次/分左右若室率>100次/分以上称为快速Af.3.QRS波群与正常相同单纯Af的QRS波群为室上性时间<0.12s

如:合并束支阻滞,室内差异性传导,欲激综合征,则宽大畸形.

心房颤动心电图特点:第12页,共48页，星期六，2024年，5月

大多见于器质性心脏病.

常见于:风心高心冠心先心心肌病心肌炎甲亢欲激综合征.尤其是有严重的心肌病变伴有心衰的病人.

房颤的发病率高达60%.就心电图而言粗大的f波多见于:风心二尖瓣狭窄甲亢.细小的f波多见于:冠心.

另外Af也可见于无器质性心脏病患者.称为“特发性Af”.约占时间的50%,可能与疲劳饮水吸烟情绪有关.临床意义:第13页,共48页，星期六，2024年，5月

心室扑动P-QRS-T波不能辨认代之以150-250次分以上的波幅宽大较为均匀整齐的连续扑动波亦无等电位线.

心室颤动的心电图特点:QRS-T不能辨认代之以波幅大小不等极不规则的颤动波频率一般为250-500次/分.

心室扑动心电图特点:第14页,共48页，星期六，2024年，5月

心室扑动和心室颤动是预后极为严重的致命性心律失常,常为心脏病或其他疾病患者临终前的一种心律变化.亦可为心脏直视手术,完全性Af律传导阻滞发生急性心源性休克,脑缺氧综合征,严重缺K+,洋地黄,锑剂的严重中毒或溺水触电意外事故所致,需紧急抢救.一般来说,颤动波幅大频率快除颤成功可能大.意义:第15页,共48页，星期六，2024年，5月

1.P-QRS-T完全消失,心脏无电活动,见一条平稳基线,称为全心停搏.2.QRS-T波消失,可见规则或不规则的P波或细小零乱的f波称为心室停搏.心室停搏是临床死亡的特点.

心室停搏的心电图特征:第16页,共48页，星期六，2024年，5月

心脏传导阻滞第17页,共48页，星期六，2024年，5月

心脏传导阻滞可发生在心脏的任何部位按传导阻滞发生的部位不同分

1.窦房传导阻滞:

阻滞发生在窦房结与窦房交界区

2.心房传导阻滞:

阻滞发生在心房内

3.房室传导阻滞:

阻滞发生在房室交界区内

4.室内传导阻滞:

阻滞发生在心室内分类第18页,共48页，星期六，2024年，5月房室传导阻滞第19页,共48页，星期六，2024年，5月定义:

由于房室交界区不应期延长所引起的心房与心室间传导延迟或阻断,称为房室传导阻滞.第20页,共48页，星期六，2024年，5月

正常房室传导系统的绝对不应期,相当于q波或R波开始至T波顶峰,降落在这一期P波不能下传.相对不应期相,当于T波顶峰至T波尾部,这一期P波虽然可以下传,但是P-R间期延长,这些是生理性干扰.

心房易损区:大约在心电图的R波的下降支至S波附近心室易损区:在T波顶点前约30mv的附近*在正常情况下,连接组织的不应期,应在心室完成收缩和开始舒张的时候(即大约在T波结束的时候)结束.*因此在正常情况下,T波以后出现的P波,只要不存在房室传导阻滞,即使心动过速,其P-R间期也应正常.*如果P波落在T波以后,不能下传或虽然下传,但P-R间期超过正常,则说明房室传导阻滞存在.`第21页,共48页，星期六，2024年，5月分度:根据房室传导阻滞程度的不同分

I°AVBII°AVBII°I型文氏现象不完全性VABII°II型莫氏现象高度VABIII°VAB完全性VAB第22页,共48页，星期六，2024年，5月各种房室传导阻滞是房室组织不应期的变化情况

1.正常房室传导频率为60-100次分绝对不应期加相对不应期约为整个心动周期的一半

2.I°AVB:

绝对不应期不变相对不应期延长到整个心动周期其余部分(由B-C延至B-C’)3.II°AVB:I型绝对不应期与相对不应期均延长程度相等或不等绝对由A-B延至A-B’相对由B’-C延至B’-C’

4.II°AVB:II型绝对不应期延长相对不应期不变(无延长)5.完全性房室传导阻滞:绝对不应期占据整个心动周期因此无相对不应期应激期第23页,共48页，星期六，2024年，5月房室传导阻滞

心电图特征第24页,共48页，星期六，2024年，5月I°房室传导阻滞心电图特征由于房室传导系统相对不应期病理性延长所至.1.窦性P波之后均伴随有QRS波群(窦性心律能下传至心室)2.P-R间期延长>0.20s以上或超过相应心率最高值心率70以下70-9090-110111-130130以上成年人0.200.190.180.170.1614-17岁0.190.180.170.160.157-13岁0.180.170.160.150.141.5-6岁0.170.1650.1550.1450.1353.在心率未变的情况下P-R间期较原来延长0.04s

第25页,共48页，星期六，2024年，5月临床意义：

急性心肌炎心肌梗塞（膈面）洋地黄中毒少数正常人第26页,共48页，星期六，2024年，5月II°AVB分类

两型莫氏I型（文氏）莫氏II型（固定型）

第27页,共48页，星期六，2024年，5月II°I型（文氏现象）：

由于房室交界区绝对不应期与相对不应期均延长.而绝对不应期轻度病变.位于房室交界区近端.由于房室交界区功能低下，当依次激动过后，该区的传导因病理情况尚未充分复原，又来第二次激动，因此传导变延续，以后每一个窦性激动到达该区时，该区传导更困难更减慢，（P-R间期一次比一次延长）直到最后一个窦性P波到达该区,不能完全通过，便出现了一次心室脱落。在一次间歇后近端部位的组织得到了充分休息和恢复，因而下一个激动抵达时有得以顺利通过，P-R间期缩短以后又逐渐延长，周而复始。

心电图特点：

1.P-R间期逐渐延长R-R间期进行性缩短直至脱落一个QRS波群。

2.一次心搏脱落后第一个P-R间期缩短以后逐渐延长，反复循环。第28页,共48页，星期六，2024年，5月II°II型（莫氏II型或固定型）

房室交界区的绝对不应期显著延长，而相对不应期基本正常，病变多位于房室结远端，常易发展到高度或完全性房室传导阻滞，而引起阿－氏综合症。心电图特点：

P-R间期固定及房室成比例漏搏现象又称莫氏（Mobitz）

P-R间期固定不变（可正常或延长），而每隔一定次数的P波后面，出现一个QRS波。如每隔2个或3个P波后出现一个QRS波则称2：1或3：1的房室传导阻滞。此种现象为II度AVB中较严重的一型。第29页,共48页，星期六，2024年，5月

临床意义II°I型II°II型病因心肌炎洋地黄中毒迷走N张力性增高急性膈面心梗急性前壁心梗冠心病病心肌病退行性病变阻滞部位房室束近端房室束远端QRS波群形态时间正常正常或束支传导阻滞向III度过渡少见多见伴阿－斯少见多见增加心率方法使传导阻滞减轻使传导阻滞加重病程时间常短暂很少持续常持续和反复发作病情经过大多能恢复常反复发作或持久性预后良好严重需安置人工起搏器意义第30页,共48页，星期六，2024年，5月高度AVB

是指连续有三次以上的窦性P波未能下传心室引起心室激动,是严重的不完全性房室传导阻滞，此种类型介于II度和III度完全性房室传导阻滞之间，是完全性房室传导阻滞的前奏。心电图特点:1.大部分P波不能下传房室经常在3：1以上.多为4：16：18：1.少为3：15：17：1是奇数.2.近乎完全性房室传导阻滞,仅有少数个别P波能下传形成心室夺获.3.P-P间期一般是规律的.但有窦性心律不齐时,可不规律.4.R-R间期常是规律的.但有心室夺获或房室传导比例不固定时,可不规律.5.QRS波群形态根据起源的部位不同,可正常或不正常.第31页,共48页，星期六，2024年，5月III°AVB

绝对不应期占据整个心动周期,而使所有心房的激动在任何时候都,不能下传至心室.故P-P形成一定规律,R-R形成一定规律。心电图特征：

1.心房心室各按其自身节律搏动

2.P-P相等R-R相等

3.P波与QRS波群完全无固定关系

4.房率〉室率

5.QRS波群时限形态频率取决于起搏点发出的位置.

如果起搏点起源位于房室束以上.则QRS波群正常,频率40-60次/分.如果起搏点位于心室.则QRS波群宽大畸形,频率25-40次/分,极易导致心脏停搏或室速室颤.第32页,共48页，星期六，2024年，5月束支阻滞第33页,共48页，星期六，2024年，5月定义

传导通过房室束以下的左右束支进入到心室肌的过程中发生阻滞称束支阻滞

机理：正常情况下心脏的激动起源于窦房结。经窦房结—结间束—房室结—房室束—左右束支—普肯野纤维，使左右心室肌几乎同时由心内膜向心外膜心肌进行除极，当一侧心肌束支因炎症缺血受损，正常的传导程序就发生了重要的改变，受累侧的束支不能传递激动到同侧心室，这一侧心室需待另一侧束支激动后经过室间隔或心室肌传递才能进行除极。（如右束支完全阻滞时，同侧左室不能激动，激动先沿右束支传导至其分支普肯野纤维及右心室，使右心室正常的由心内膜向外膜心肌进行除极，然后通过室间隔激动左室，由于这种不正常的传导途径，心电图便产生了特殊意义。

QRS波群时间延长继发性ST-T改变QRS波群形态改变第34页,共48页，星期六，2024年，5月分类

临床根据传导部位程度持续时间分部位右束支左束支及左束支分支左前半分支左后半分支室内阻滞

程度完全不完全

持续时间间歇性暂时性永久性第35页,共48页，星期六，2024年，5月心电图特征第36页,共48页，星期六，2024年，5月(一)右束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞时,心室间隔和左心室除极基本正常.所以例如V1呈r.V5仍为高大R波,但由于右心室壁的激动是通过心室肌的缓慢传导,因而右心室除极缓慢,故形成了V1导联宽大的R’波及V6导联宽顿的S波,QRS时间较正常为长,由于除极的方向的改变,复极的方向也发生了改变,故ST-T改变.第37页,共48页，星期六，2024年，5月

1.QRS波群时间延长≥0.12s为完全<0.12s为不完全

2.QRS波群形态改变V1V2V3R波呈rsR型或呈M型R有切迹avR有增宽迟发R波

3.IIIavRV5V6有增宽的S波>0.04s4.ST-T改变V1V2V3R导联S-T段下移T波倒置V5V6导联S-T段上抬T波直立临床意义:

不全右常见于正常人.器质性心脏病见于风心肺心先心房间隔缺损右室大.心电图特点:第38页,共48页，星期六，2024年，5月(二)左束支传导阻滞

由于左束支主干及其前后两支同时完全传导阻滞.激动只能沿正常的右束支传至右室普肯野纤维,通过室间隔或右室肌激动左室.第39页,共48页，星期六，2024年，5月心电图特点:1.QRS波群时间延长>0.12s为完全<0.12s为不完全

2.QRS波群形态改变:V1呈rS型或QS型,S波宽而大V5V6呈高大而宽的R波,且常有顿挫切迹,其前无q波

3.ST-T改变:V5V6S-T段下移T波倒置

V1V2S-T段上抬T波直立第40页,共48页，星期六，2024年，5月临床意义暂时性完全左束支传导阻滞,正常人偶见.迷走N张力过度时见到.但多见于:心肌梗塞心衰急性传染病.及应用奎尼丁电解质紊乱.

永久性完全左束支传导阻滞.常见于:严重的器质性心脏病如:关心高血压性心脏病梅毒性心脏病风心各种心肌炎心肌病主A瓣疾患心室肥大药物中毒.(其中以高BP冠心主A瓣疾患是常见的约占90%)第41页,共48页，星期六，2024年，5月(三)左前分支传导阻滞

当左前分支传导阻滞时,左心室激动有左右分支下传,左室的部分先激动形成IavL的小q波和IIIIIavF的小r波,然后激动传向左室上方.形成IavL的R波和IIIIIavF的S波和电轴左偏.

第42页,共48页，星期六，2024年，5月心电图特点:

1.IavL呈qR型RI<RavLIIIIIavF呈rS型SIII>SIIavF

2.电轴左偏-30度以上(有人提出IavL的q波不明显者,