乳腺癌的放射治疗专业知识讲座专家讲座

重庆市肿瘤医院乳腺癌放射治疗

—几个值得探讨问题

吴永忠

-05济南乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第1页2

Contents1放疗在乳腺癌中作用和地位3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第2页3Roleandposition

乳腺癌是妇女常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一“女性杀手”。

各国政府亦将每年10月定为“乳腺癌防治月”；

每年10月18日为乳腺癌防治宣传日；

每年10月第三个星期五为“红丝带关爱日”。乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第3页新概念旧观念放疗主要目标：局部控制放疗效果评价：局部区域复发率全身复发根源：局部区域复发与化疗关系：放疗可能仅在使用中低剂量化疗剂量时有效腋窝照射条件：放疗可能仅在不宜不彻底腋窝清扫术有效局部区域照射影响远处转移低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈影响，放疗作用应以全身复发率评价.局部区域复发仅是全身复发标识。局部和全身复发都起源于深部肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。不论化疗强度怎样，放疗均能降低复发；放疗绝对有效率与化疗强度相关腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定放疗在乳腺癌治疗中作用和地位乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第4页5年局部复发↓:15年生存率↑乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第5页乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率5年(对照vs试验)5年绝对降低(SE)(对照vs试验)绝对降低(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)累计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)局部复发率降低对生存率影响乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第6页7OvergaardM,etNEnglJMed,1997,337(14):949-955.放疗------主要综合治疗伎俩无病生存率总生存率乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第7页8DBCG82b、DBCG82c及合并分析均证实：放射治疗显著降低局部复发放射治疗也可影响远处生存Roleandposition

放射治疗是乳腺癌治疗主要伎俩靶区、剂量、正常组织保护是永远话题OvergaardM.NEnglJMed,1997,337(14):949-955.OvergaardM.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.OvergaardM.RadiotherOncol,,82(3):247-253.乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第8页9

Contents1放疗在乳腺癌中作用3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第9页局部区域失败部位(占复发病人%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下区腋窝内乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化疗未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化疗未做放疗115756.9%22.6%11%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF未做放疗12468%47%14%8%占全部病人百分比10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第10页锁骨上野胸壁野乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第11页RTOG乳腺癌靶区勾画共识乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第12页胸壁乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第13页黄色——腋窝I组淋巴结区粉色——腋窝II组淋巴结区（包含胸小肌后及胸肌间淋巴结）深蓝色——腋窝III组淋巴结区（即锁骨下组）乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第14页胸肌间淋巴结区胸小肌后淋巴结区乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第15页锁骨上区锁骨下区乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第16页哪些区域需要照射呢？??乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第17页乳腺癌术后照射靶区1、GTV-肿瘤已切除，无GTV2、CTV-胸壁、锁骨上下区

腋窝？内乳？手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝I、II组（淋巴引流区）手术未切除范围：腋窝III组，内乳区部分腋窝II组（胸肌间可能未完全清扫）所以：不能笼统说腋窝照或者不照腋窝III组及部分或全部II组需要照射乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第18页术后放疗共识：（1）根治术后T>=5cm腋淋巴结4个以上阳性（2）保乳术后均需要放疗争议：腋窝1—3个淋巴结阳性

：是否放疗？内乳区：是否放疗？乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第19页20

Contents1放疗在乳腺癌中作用3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第20页腋窝LN1-3个阳性患者术后放疗≤10%15%9%术后放疗单纯手术手术+化疗复发风险性不赞成理由：术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种伎俩疗效相近。乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第21页EORTC回顾性临床研究EORTCtrial10854EORTCtrial10902共3648例患者，结果表明腋窝LN1-3+患者行乳腺切除后辅助放疗生存率获益最显著，而对较晚期患者，放疗则能最大程度降低局部复发率EORTCtrial10801赞成的理由vanderHageJA,etal.EurJCancer.;39:2192-2199.乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第22页1~3个淋巴结生存率获益最显著较晚期患者，放疗则能最大程度降低局部复发率乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第23页

LN≤3个、T<2cm、病理分级1级，ER或PR+、HER2－

LN＞3个、T＞5cm、病理分级3级

介于低危和高危之间低危组高危组

中危组Kyndi等将DBCG82b和82c研究中患者分为三个亚组低危组高危组放疗后5年局部复发率降低11%36%放疗带来生存改进11%0%乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第24页11%36%放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改进？乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第25页可能解释为：低危患者肿瘤负荷相对较低，全身播散几率亦较低，较易为系统治疗（化疗）所控制，术后放疗提升局控率才能转化为生存率改进而高危患者即使局控率提升显著，但全身播散几率较高，全身失败更影响生存率，局控率不能转化为生存率改进乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第26页NCCN---considerNCCN---Stronglyconsider乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第27页

乳腺癌根治术后局部/区域复发相关其它危险原因绝经前患者内象限肿瘤或原发肿瘤T2以上病理分级高雌激素受体阴性Her2/neu基因过表示脉管侵犯淋巴结包膜外侵犯切除安全距离不够或原发肿瘤深切缘阳性乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第28页T1-2、腋窝淋巴结1～3个阳性患者同时具备上述一项或多项危险原因局部和区域淋巴结复发率可达30%以上提议考虑辅助放射治疗这类患者

ChengJC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;52:980-988.TruongPT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;61:1337-1347.乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第29页30

Contents1放疗在乳腺癌中作用3腋窝1～3个淋巴结是否放疗4内乳淋巴结是否照射2放射治疗靶区勾画乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第30页31内乳淋巴结是否需要照射？乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第31页32扩大根治术后IMN转移率:单纯IMN转移少见；多数伴有腋窝淋巴结转移，且百分比不低！乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第32页扩大根治术结果显示：IMN转移并不罕见改良根治术后:IMN复发却并不常见（国内报道6%，国外0-7%）乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第33页34临床或病理学受侵内乳淋巴结又该怎样发觉？改良、保乳术已取代扩大根治术术前怎样发觉IMN？查体？钼靶？CT？MRI？B超？PET/CT？查体和钼靶片几乎不能发觉IMN影像学检验可能是有效伎俩但术前有胸部CT或内乳B超或MRI或PET/CT患者有多少？CT、B超、MRI、PET/CT各自诊疗标准？乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第34页35现有共识：临床或病理学受侵内乳淋巴结应该给予放射治疗乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第35页36ZhangYJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,,77(4):1113-1119.M.D.AndersonCancerCenter:治疗前影像学检验发觉13.8%IMN(+)乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第36页37IMN经新辅助化疗以后CR率为72.3%，PR率10%这提醒：即便治疗前没有影像学检验，大部分IMN（+）患者化疗后会CR对这部分患者也不会给予放疗，是否适当呢？ （NCCN提议临床显见IMN是需要放疗）

我们很多时候不愿意放疗内乳区是因为传统方法对第1～5肋间隙内乳区大范围照射，显著增加了心脏、大血管照射剂量乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第37页38所以放疗科医生想出了很多方法：部分增宽切线照射野：只照射同侧第1～3肋间（partiallywidetangentfields，PWTF）MRT、VMATI……M.D.AndersonCancerCenter惯用是：内乳区电子线+切线野乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第38页39OhJL,BuchholzT.JClinOncol,,27(31):e172-173内乳区电子线1内乳区电子线2切线野内乳区照射深度不一样，所以分成2个电子线区乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第39页40

将上述M.D.AndersonCancerCenter做法利用到国内患者重庆市肿瘤医院汇报：杨勇，等.中华放射医学与防护杂志,,30(6):718-720.乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第40页41从上面剂量分布能够看出：对于心脏保护非常显著而且研究结果也显示对于肺保护也很显著，能够显著降低V20乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第41页42重庆市肿瘤医院汇报：杨勇，王颖，等.中华肿瘤防治杂志,.Rapid-ARC技术在乳腺癌放疗中利用乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第42页43乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第43页第51届ASTRO会议第一个讲话，应该还是很牛哦O(∩_∩)O~乳腺癌的放射治疗专业知识讲座第44页45研究简明结果1,334例I-II期患者随机分组，比较全乳腺切除术后胸壁、腋窝和锁骨上区加或不加内乳淋巴结链照射（IMN）生存率差异中位随访10年行IMN照射组生存率62.57%

未行IMN照射组生存率59.55%log–rank