妇科常见疾病-盆腔炎性疾病患者的病理病因及临床诊疗（临床医学课件）

主要病理变化：组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成输卵管阻塞、输卵管增粗输卵管卵巢粘连输卵管卵巢肿块输卵管伞端闭锁输卵管积水、输卵管卵巢囊肿主、骶韧带增生、变厚子宫固定盆腔炎性疾病后遗症——病理（sequelaeofPID）第三节盆腔炎性疾病不孕异位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）；盆腔炎性疾病反复发作盆腔炎性疾病后遗症——临床表现（sequelaeofPID）第三节盆腔炎性疾病输卵管病变：子宫一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管，并有轻压痛输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：一侧或双侧可扪及不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛盆腔炎性疾病后遗症——临床表现（sequelaeofPID）第三节盆腔炎性疾病不孕：辅助生育技术慢性盆腔痛：中药、理疗等输卵管积水：手术治疗盆腔炎性疾病反复发作：抗生素治疗的基础上，根据病情，选择手术治疗盆腔炎性疾病后遗症——治疗（sequelaeofPID）第三节盆腔炎性疾病注意产褥期月经期卫生，加强锻炼，加强体质，增加营养彻底治疗急性盆腔炎合理应用抗生素免疫抑制剂工具避孕避免长期冲洗阴道及阴道置药医务人员无菌操作盆腔炎性疾病后遗症——预防（sequelaeofPID）第三节盆腔炎性疾病

女，32岁，人工流产术后2周，腹痛伴发热3天，加重1天。患者因意外怀孕于2周前行人工流产术，术后阴道持续流血，未治疗。3天前患者出现下腹部疼痛，伴发热，阴道分泌物有臭味，高热1天遂入院。入院查体：T38.8℃，P106次/分，R25次/分，BP100/70mmHg。神志清，精神差，耻骨联合上方有压痛。妇科检查：外阴、阴道可见脓血性分泌物，有臭味，宫颈充血，子宫质软、有压痛，双侧附件区增厚有压痛。实验室检查：WBC16.5×109/L，RBC4.7×1012/L，HB120g/L，Plt220×109/L。要求：请根据以上病历，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。案例：一、诊断及诊断依据（一）初步诊断盆腔炎性疾病（二）诊断依据患者近期有人流史，术后持续出血，后出现腹痛伴发热，白细胞计数升高，阴道脓血性分泌物，有臭味，子宫、附件有压痛。（三）鉴别诊断急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠。二、进一步诊断1.B超检查。2.宫颈分泌物细菌培养+药敏实验。3.血沉及C反应蛋白。三、治疗原则1.一般治疗：卧床休息，半卧位。2.控制感染，先使用广谱抗生素控制感染，待药敏结果报告后，根据药敏结果调整抗生素的使用。3.对症治疗：物理降温、止痛等。

女性上生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜的一组感染性疾病：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。盆腔炎性疾病——

概述（Pelvicinflammatorydisease,PID）盆腔炎性疾病外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染。外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染。体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病。PID——

原因盆腔炎性疾病两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口尿道口;阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长；宫颈内口紧闭，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓；育龄妇女子宫内膜周期性剥落，也是消除宫腔感染的有利条件；输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动。生殖道的免疫系统：生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体等；当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。女性生殖道的自然防御功能

女性自然防御功能破坏、或内分泌改变、机体免疫力下降、或病菌侵犯，导致炎症发生。

高危因素：年龄（１５－２５岁）；性活动；下生殖道感染；宫腔内手术操作；性卫生不良；邻近器官炎症直接蔓延；盆腔炎性疾病再次急性发作；宫内节育器（IUD）尤其是带尾丝的IUD。PID——

病因及高危因素第三节盆腔炎性疾病内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌类有脆弱类杆菌、消化链球菌等。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病奈瑟菌及支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。PID——

病原体第三节盆腔炎性疾病沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延PID——

感染途径第三节盆腔炎性疾病沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径PID——

感染途径第三节盆腔炎性疾病沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延PID——

感染途径第三节盆腔炎性疾病经血循环传播结核感染的主要途径PID——

感染途径第三节盆腔炎性疾病直接蔓延其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎PID——感染途径第三节盆腔炎性疾病因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同。PID——

临床表现第三节盆腔炎性疾病症状：

下腹疼痛（持续性、活动或性交后加重）

白带增多，脓性或脓血性。畏寒发热，尿道症状消化道症状月经改变肝周围炎全身检查

—急性病容，体温升高，心率加快腹部检查—下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查—阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛—宫颈：举痛，宫口可见脓液—宫体：压痛，活动受限—两侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块PID——

临床表现第三节盆腔炎性疾病体征PID——

临床表现PID的诊断标准（美国CDC诊断标准，2015年）诊断最低标准宫体压痛、附件区压痛或宫颈举痛附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或MRI检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜发现盆腔炎性疾病征象PID——诊断第三节盆腔炎性疾病由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高。理想的诊断标准既要敏感性高，又要特异性强。腹腔镜诊断PID的标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断PID——诊断第三节盆腔炎性疾病辅助检测：宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温>39℃，血培养等

PID——诊断第三节盆腔炎性疾病PID宫外孕急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转

转移性腹痛单侧突发剧痛，伴恶心呕吐

突然撕裂样剧痛，伴肛坠腹痛持续性，活动性交后加剧腹痛停经症状无无有无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块腹膜刺激征、麦氏点压痛

特殊检查病原菌脓液白细胞高血HCG升高、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高PID——鉴别诊断第三节盆腔炎性疾病原则早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。剂量和疗程要足。抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。PID——治疗第三节盆腔炎性疾病门诊治疗指征及方案

患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者

常用方案：氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）,po＋甲硝唑400mgbid×14天头孢曲松钠250mg单次肌注＋丙磺舒1g,po，后改为多西环素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天PID——治疗第三节盆腔炎性疾病住院治疗指征：外科急症表现患者为孕妇一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐盆腹腔炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊断不清PID——治疗第三节盆腔炎性疾病支持疗法抗菌药物治疗手术治疗PID——治疗第三节盆腔炎性疾病第十六章女性生殖系统炎症住院治疗方案：卧床休息（半卧位）补充液体，注意酸碱平衡对症治疗：物理降温、胃肠减压等避免不必要的妇科检查PID——治疗第三节盆腔炎性疾病住院治疗方案：支持疗法

是主要的治疗手段，应根据细菌培养及药物敏感试验选用，但结果未出来以前，可根据感染情况判断可能的病原体，联合用药。PID——治疗第三节盆腔炎性疾病住院治疗方案：抗菌药物治疗第二代头孢菌素类药物+甲硝唑或第三代头孢菌素类药物+甲硝唑克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类喹诺酮类+甲硝唑青霉素+四环素类手术指征:药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48～72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOA），经积极治疗肿块未消失（2～3周），但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高PID——治疗第三节盆腔炎性疾病住院治疗方案：手术治疗第十六章女性生殖系统炎症手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流。PID——治疗第三节盆腔炎性疾病住院治疗方案：手术治疗活血化瘀、清热解毒，如银翘解毒汤等。尤其对抗生素治疗后、慢性盆腔痛、盆腔炎性包块等患者PID——治疗第三节盆腔炎性疾病中医药治疗性伴侣治疗治疗期间避免无保护性交，对性伴侣进行检查和治疗随访对于抗生素治疗的患者72小时内随诊，明确有无临床症状改善，如无症状好转，建议住院治疗，进一步评估治疗方案。下列哪种情况不是急性生殖器炎症后遗症输卵管积水输卵管卵巢囊肿卵巢巧克力囊肿慢性盆结缔组织炎ABCD提交慢性输卵管卵巢炎E单选题1分盆腔炎的合并症或后遗症极少见的是输卵管卵巢囊肿输卵管积水弥漫性腹膜炎输卵管妊娠ABCD提交粘连性子宫后屈E单选题1分下列何项不是急性盆腔炎的手术指征药物治疗48～72小时体温不降，中毒症状加重或肿块增大者脓肿破裂引起全身中毒症状脓肿形成，药物治疗病情缓解，肿块局限化，但不消失