医保定点医疗机构医疗业务审计数据规划

审计发(2012)71号

医保定点医疗机构医疗业务审计数据规划

——计算机审计实务公告第38号

中华人民共和国审计署

二O一二年六月

目录

1.弓I言.........................................................................1

2.范围........................................................................1

3.规范性引用文件...............................................................1

4.术语和定义...................................................................1

4.1实体....................................................................1

4.2数据元素...............................................................1

4.3目录内容...............................................................2

5.概述........................................................................2

6.目录体系规划.................................................................2

6.1资源分类................................................................2

6.2代码结构...............................................................4

7.数据元素规划...................................................................6

7.1业务界定................................................................6

7.2分类方法...............................................................7

7.3数据元素...............................................................8

7.3.1数据元素描述......................................................8

7.3.2数据元素标识符....................................................9

7.3.3数据元素规划......................................................9

8.数据表规划....................................................................89

8.1数据表.................................................................89

8.1.1数据表分类.......................................................89

8.1.2数据表描述......................................................92

8.2基础表................................................................93

8.2.1基础数据........................................................93

8.2.2测评数据........................................................94

8.2.3医疗业务数据....................................................95

8.2.4医疗管理数据...................................................106

8.2.5医技诊疗数据...................................................116

8.2.6医保相关数据...................................................118

8.2.7物价部门数据...................................................123

8.2.8财务数据.......................................................124

8.2.9审计数据.......................................................128

8.3分析表...............................................................129

8.4代码表...............................................................132

8.5非结构化数据.........................................................133

1.引言

依据《国家审计数据中心基本规划》的规定，编制医保定点医疗机构医疗业

务审计的数据规划。

本规划由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。

本规划的起草单位：浙江省宁波市郊州区审计局。

本规划的协作单位：浙江省审计厅、宁波市审计局。

本规划的主要起草人：吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑(浙江省审计厅)，

徐源忠、蔡洲、王国新、龚键(宁波市邦州区审计局)。

2.范围

本规划适用于各级审计机关对通过定点医疗机构医疗业务查医保违规审计

以及各级医疗机构、基层医疗机构的医疗业务审计的数据建设。

3.规范性引用文件

下列文件中的条款通过本规划的引用成为本规划条款。

《财经信息技术会计核算软件数据接口第二部分：行政事业单位》(GB/T

24589.2-2010)

《信息技术数据元的规范与标准化》(GB/T18391)

《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260-2002)

《政务信息资源目录体系》

《政务信息资源交换体系》

《国家审计数据中心基本规划》(审计署计算机审计实务公告第5号)

4.术语和定义

4.1实体

一组说明数据相关特性的数据元素。

注：可以包含一个或一个以上的实体。

4.2数据元素

用一组属性描述定义、标识、表示和允许值的数据单元。

本规划中的数据元素是医保定点医疗机构医疗业务审计信息资源的基本单

1-

位。

4.3目录内容

编目形成的数据元素的实例。

5.概述

根据《国家审计数据中心基本规划》（以下简称《基本规划》）的规定，本规

划对医保定点医疗机构医疗业务审计专业的资源分类、代码结构、数据元素、数

据表等进行规划。

依据《基本规划》确定的资源分类规则，在第一级、第二级、第三级基础上，

构建医保定点医疗机构医疗业务审计业务的第四级和第五级资源分类。

依据《基本规划》确定的业务界定、数据元素和数据表规则，按照医保定点

医疗机构医疗业务审计的需求，规划数据元素和数据表。

6.目录体系规划

6.1资源分类

根据《基本规划》目录体系规划的资源分类要求，进行本规划第四级和第五

级资源分类规划。

医保定点医疗机构医疗业务审计业务包括：医保基金审计、医疗服务审计、

药品审计、材料审计、综合医疗业务审计等5类。各类审计业务对应的审计数据

为：基础数据、测评数据、医疗业务数据、医疗管理数据、医技诊疗数据、医保

相关数据、物价部门数据、财务数据、审计数据。审计业务与审计数据的对应关

系见图6.1。

一2一

图6.1医保定点医疗机构审计业务与审计数据对应关系

根据图6.1医保定点医疗机构审计业务与审计数据对应关系，本规划的第

四级分类目录共9个类别，包括基础数据、测评数据、医疗业务数据、医疗管理

数据、医技诊疗数据、医保相关数据、物价部门数据、财务数据、审计数据（见

表6.1）。在第四级分类目录之下根据信息资源的使用范围进行第五级的分类，

其中：基础数据分为医疗机构数据、行业管理制度数据、医疗业务基础数据三类，

测评数据分为内部控制测评数据、信息系统测评数据两类，医疗业务数据分为门

诊业务数据、住院业务数据、体检业务数据、医疗业务指标数据四类，医疗管理

数据分为药品管理数据、医疗器械管理数据、医疗服务管理数据三类，医技诊疗

数据分为检查数据和化验数据两类，医保相关数据为医保相关数据，物价部门数

据为物价部门数据、财务数据为医疗机构财务数据，审计数据为相关审计数据。

医保定点医疗机构医疗业务审计资源分类规划见图6.2。

-3-

医保定点医疗机构医疗业务审计数据资源分类

医技诊医保相物价部

基础数据财务数据审计数据

疗数据关数据门数据

医

内

信

行

医

医

医

疗

部

息

业

疗

疗

疗

门住

如

相

医

体

医

物

医

控

系

管

业

业

诊院

口

服

关

疗

检

保

院

器

价

检

化

制

统

业业

詈

审

理务

务

务

业

机

相

财

查

部

验

械

数

测

测

务务

理

计

务

构

基

管

关

务

指

数

阑

门

据

据

数

数数

数

数

数

数

数

评

评

础

理

数

标

成

11理1

据

据据

据

据

据

据

据

数

数

据

数

数

教

嗷

数

据

据

据

据

据

第

—

搠

图6.2医保定点医疗机构医疗业务审计数据规划分类

6.2代码结构

根据《基本规划》的标识符规则，目录体系标识符由前段码和后段码组成，

前段码固定为ZHFOO,后段码包括分类码和流水码，由各专业规划编制。

分类码是医保定点医疗机构医疗业务审计专业分类标识符，共4位。其中

前2位由《基本规划》规定，本专业属于第一级审计业务类，标识符为A；本专

业在第二级审计业务类中的标识符为G；本专业在第三级审计业务类中的标识符

为F。第四级及其后N位可用于标识本规划的分类目录。

流水码用于数据表的标识符，采用4位长度，按目录体系的分类分段使用。

医保定点医疗机构医疗业务审计类标识符基本结构见图6.3。

前段码后段码

分类码流水码

ZHFOOAGFX7xx>f|

数据表4位流水码

分隔符7*

基本规划预留给专业数据规划的四级类及其

后的多位标识符

基本规划的-：级类，本专业为医保定点医疗机构业

务审计类F

基本规划的二级类，本专业为社保审计类G

基本规划的一级类，本专业属于审计业务类A

►前端码固定为ZHFOO

-4-

图6.3医保定点医疗机构医疗业务审计类标识符基本结构图

数据表标识符示例：

基础表一［门诊挂号信息表］的标识符为AGF31/0002o

基础表一［医保药品目录表］的标识符为AGF61/0002o

医保定点医疗机构医疗业务审计资源分类及其代码见表6.1、表6.2。

表6.1医保定点医疗机构医疗业务审计资源第四级分类目录内容

引导码标识符类别名称说明

包含医保定点医疗机构的信息资源。包括：医保定点

ZHF00AGF1基础数据医疗机构信息、医保定点医疗机构业务基础信息等

资料

包括医保定点医疗机构内控制度和医保定点医疗机

ZHF00AGF2测评数据

构业务信息系统等测评情况的审计资源

包括医保定点医疗机构中的门诊、住院、体检的相关

ZHF00AGF3医疗业务数据

业务收费信息资源

包括医保定点医疗机构中的药品医疗器械进销存信

ZHF00AGF4医疗管理数据

息、医疗收费服务的价格管理的相关信息资源

包括医保定点医疗机构中的医技检查、化验等方面

ZHF00AGF5医技诊疗数据

的信息资源

包括医保定点医疗机构与医保经办机构结算方面的

ZHF00AGF6医保相关数据

信息资源

包括与医保定点医疗机构相关的物价部门的信息资

ZHF00AGF7物价部门数据

源

包括医保定点医疗机构审计相关的财务收支信息资

ZHF00AGF8财务数据

源

ZHF00AGF9审计数据包括医保定点医疗机构审计项目方面的信息资源

表6.2医保定点医疗机构医疗业务审计资源第五级分类目录内容

引导码标识符本专业的第五级分类说明

反映医保定点医疗机构基本情况方面的

ZHF00AGF11医疗机构数据

信息资源

反映医保定点医疗机构行业管理制度方

ZHF00AGF12行业管理制度数据

面的信息资源

反映医保定点医疗机构医疗业务方面的

ZHF00AGF13医疗业务基础数据

信息资源

反映医保定点医疗机构内部控制测评方

ZHF00AGF21内部控制测评数据

面的信息资源

反映医保定点医疗机构业务信息系统测

ZHF00AGF22信息系统测评数据

评方面的信息资源

反映医保定点医疗机构门诊业务方面的

ZHF00AGF31门诊业务数据

信息资源

-5-

引导码标识符本专业的第五级分类说明

反映医保定点医疗机构住院业务方面的

ZHFOOAGF32住院业务数据

信息资源

反映医保定点医疗机构体检中心业务方

ZHFOOAGF33体检业务数据

面的信息资源

反映医保定点医疗机构业务指标方面的

ZHFOOAGF34医疗业务指标数据

信息资源

反映医保定点医疗机构药品进销存、价

ZHFOOAGF41药品管理数据

格管理方面的信息资源

反映医保定点医疗机构医疗器械（不包

ZHFOOAGF42医疗器械管理数据括医疗设备）出入库、价格管理方面的信

息资源

反映医保定点医疗机构医疗检查服务项

ZHFOOAGF43医疗服务管理数据

目价格管理方面的信息资源

反映医保定点医疗机构医技检查方面的

ZHFOOAGF51检查数据

信息资源

反映医保定点医疗机构化验方面的信息

ZHFOOAGF52化验数据

资源

反映医保定点医疗机构与医保经办机构

ZHFOOAGF61医保相关数据

结算方面的信息资源

反映医保定点医疗机构物价部门的外部

ZHFOOAGF71物价部门数据

数据信息资源

反映医保定点医疗机构审计相关的财务

ZHFOOAGF81医疗机构财务数据

收支方面的信息

反映医保定点医疗机构审计项目方面的

ZHFOOAGF91相关审计数据

信息资源

7.数据元素规划

7.1业务界定

根据《基本规划》关于已清晰的审计业务和相关数据列入专业规划的规定，

本规划资源分类中的医保基金审计、医疗服务审计、药品审计、材料审计、综合

医疗业务审计等5类，所对应的审计数据为基础数据、测评数据、医疗业务数据、

医疗管理数据、医技诊疗数据、医保相关数据、物价部门数据、财务数据、审计

数据9类数据，已基本清晰，均列入本专业数据规划，并随审计业务的发展逐步

扩展细化。

一6一

7.2分类方法

数据元素分类可采用多种方式。本规划采用信息资源在经济活动中自然归

属的实体进行分类，并在实体分类下规划相关的数据元素。数据元素按实体分类,

可以保持信息资源的相对稳定，也便于信息资源的管理和应用设计。

本规划确定的医保定点医疗机构医疗业务审计信息实体共34类，详见表

7.Io其中数据元素标识符起止号包括已使用的和预留的两部分。

表7.1医保定点医疗机构医疗业务审计信息实体目录

序号实体名称内容数据元素起止号

包含医保定点医疗机构的名称、地址等

1定点医疗机构0001-0100

数据元素

包含医保定点医疗机构中科室基本信息

2科室信息0101-0200

类的数据元素

包含医保定点医疗机构中医生基本信息

3医生信息0201-0300

类的数据元素

包含医保定点医疗机构中相关单位的基

4单位信息0301-0400

本信息类的数据元素

包含医保定点医疗机构中病人基本信息

5病人信息0401-0500

类的数据元素

包含医保定点医疗机构中联系方式的数

6联系方式0501-0600

据元素

包含医保定点医疗机构中通用日期的数

7通用日期0601-0700

据元素

包含医保定点医疗机构中病人就诊信息

8就诊信息0701-0800

的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中病人治疗信息

9治疗信息0801-0900

的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中体检信息类的

10体检信息0901-1000

相关数据元素

包含医保定点医疗机构中病人用药类的

11用药信息1001-1100

相关数据元素

包含医保定点医疗机构中病人费用类的

12费用信息1101-1200

相关数据元素

包含医保定点医疗机构医疗业务指标信

13医疗业务指标1201-1300

息类的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中药品基本信息

14药品信息1301-1400

类的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中医疗器械（不

15材料信息包括医疗设备）基本信息类的相关数据1401-1500

元素

-7-

序号实体名称内容数据元素起止号

包含医保定点医疗机构中药品材料出入

16出入库信息1501-1600

库的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中药品材料库存

17库存信息1601-1700

类的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中药品、材料、

18价格信息1701-1800

医疗服务项目价格类的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中检查、化验等

19医技诊疗信息1801-1900

医技诊疗信息类的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中医保药品目录

20医保药品目录1901-2000

信息的相关数据元素

包含医保定点医疗机构中医保医疗服务

医保医疗服务项目

21项目目录信息和医保材料目录信息的相2001-2100

目录

关数据元素

包含医保定点医疗机构中医保中心向定

22医保支付信息点医疗机构支付的金额、日期等相关数2101-2200

据元素

包含会计期间类日期相关的数据元素集

23会计期间2201-2300

合

包含会计电子账簿类相关信息的数据元

24会计电子账簿2301-2400

素

25会计科目包含会计科目的相关信息的数据元素2401-2500

26科目余额包含科目余额相关信息的数据元素2501-2600

包含会计记账凭证类相关信息的数据元

27会计记账凭证2601-2700

素

28辅助核算信息包含会计辅助核算相关信息的数据元素2701-2800

29内控制度调查信息包含内控制度相关信息的数据元素2801-2900

包含信息系统调查类相关信息的数据元

30信息系统调查信息2901-3000

素

31审计期间包含审计期类相关信息的数据元素3001-3100

32审计项目信息包含审计项目类相关信息的数据元素3101-3200

33审计统计信息包含审计统计类相关信息的数据元素3201-3300

34审计程序信息包含审计程序类相关信息的数据元素3301-3400

7.3数据元素

7.3.1数据元素描述

数据元素的描述格式如下：

(1)数据元素的标识符：在本标准中，它是数据元素的唯一标识，采用4位

流水码来标记；

一8一

(2)数据元素的名称：数据元素的中文名称；

(3)数据元素的说明：数据元素的含义描述；

(4)数据元素的表示：数据元素值的类型及长度的表示形式，按照GB/T

18142的要求，具体表示如下：

C表示数字、字母、汉字及其它字符等

Cn表示n位字符的固定长度

C..n表示最多为n位字符的可变长度

DI..n表示最多为n位的十进制整数可计算形式

Dm.n表示十进制小数可计算形式，m表示包含小数点前后字符位在内的最

多字符位数，n表示小数点后的最多字符位数

(5)数据元素的注释：与该数据元素相关的其它说明

7.3.2数据元素标识符

依据《基本规划》规定，数据元素标识符采用4位流水码。本规划数据元素

标识符流水码采取分段使用的方法。

7.3.3数据元素规划

本规划确定的34个实体分类的数据元素共478个，分类列示如下。

(1)定点医疗机构

标识符元素名称说明

0001医保经办机构编医保经办机构的编码

码

0002医保经办机构名医保经办机构名称

称

0003医疗机构编码医疗机构的编码

0004医疗机构名称医疗机构的名称

0005医疗机构简称医疗机构的名称简写

0006医疗机构等级医疗机构的等级

0007主管单位代码医疗机构或医保经办机构的主管单位代码

0008主管单位名称医疗机构或医保经办机构的主管单位名称

标识符：0001

名称：医保经办机构编码

说日：医保经办机构的编码

表示：C..20

-9-

注释：必选项

标符

识

0002

名

称：医保经办机构名称

说

物医保经办机构名称

表

注示：C..200

释：必选项

0003

名

称医疗机构编码

说

明医疗机构的编码

表

示

注C..20

#•必选项

符

称

标识

明0004

名

示医疗机构名称

说

释医疗机构的名称

表

注C..200

必选项

标符

识O5

00

名

称：医疗机构筒称

说

师医疗机构的名称简写

表

注示：C..200

释：必选项

标

识

符：0006

名

称：医疗机构等级

说

呼医疗机构的等级

表

注示:C..10

标

识

符：0007

名

称：主管单位代码

说

明：医疗机构或医保经办机构的主管单位代码

表

忘C

注30

会

#:必

标

格

识

0008

名

称：主管单位名称

说

步：医疗机构或医保经办机构的主管单位名称

表

注示：C..200

释：必选项

—10―

（2）科室信息

标识符元素名称说明

0101科室编号医疗机构科室的编号

0102科室名称医疗机构科室名称

0103科室类型医疗机构科室类型

标

符

识0101

名

称

科室编号

说

明

医疗机构科室的编号

表

示

注

释C..20

必选项

标

符

识0102

名

称

科室名称

说

明

医疗机构科室名称

表

示

注

释C..200

必选项

标符

识O

03

名

称：科室类型

说

日：医疗机构科室类型

表

注示：C..50

释：必选项

(3)医&三信息

标识符元素名称说明

0201医生编号医生在某家医疗机构HIS系统中的唯一编

号

0202医生姓名医生的姓名

0203医生职称医生职称

0204医生专长医生的专长

0205职业类别医生所属的职业类别

0206开处方权医生是否有开处方权

0207麻醉药权医生是否有麻醉药权

0208抗生素级别医生开抗生素的级别

0209住院医生编号住院病人对应的住院医生编号

0210主治医生编号住院病人的主治医生编号

标识符：0201

名称：医生编号

说明：医生在某家医疗机构HIS系统中的唯一编号

表示：C..20

注释：必选项

标识符:0202

名称：医生姓名

—11

说

名

的姓

医生

表明：

C..20

注示：

项

必选

释：

标识符O3

名20

职称

医生

说称：

职称

医生

表明：

C..20

注示：

项

必选

释：

标识符

名称0204

长

生专

说明：医

长

生的专

表示：医

200

注释：C..

选项

：必

标识

0205

名符：

别

职业类

说称：

业类别

属的职

医生所

表明忘：

C

注

20

必5

;

#:

标识

0206

名符：

权

开处方

说称：

处方权

否有开

医生是

表明禾：

C

注

20

必5

:

#:

标识

0207

名符：

权

麻醉药

说称：

醉药权

否有麻