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版本号：**院第一附属医院专用1.0，版本日期：年月日《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板一：注射剂可用）项目名称/研究中心药物名称规格/包装受试者筛选号受试者缩写药物发放药物回收备注发药日期访视周期药物数量(盒)药物编号发药人领药人回收日期回收包装回收人接收人药瓶药盒《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板二：用药次数较少的注射剂可用）项目名称/研究中心药物名称规格/包装药物发放药物回收备注发药日期受试者筛选号受试者缩写访视周期药物数量(盒)药物编号发药人领药人回收日期回收包装回收人接收人药瓶药盒《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板三：按盒发放有整支/瓶剩余的注射剂可用）项目名称/研究中心药物名称规格/包装受试者筛选号受试者缩写药物发放药物回收备注发药日期访视周期药物数量(盒)药物编号发药人领药人回收日期未用数量(瓶)回收空包装回收人接收人空瓶空盒《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板四：联合用药的可用）项目名称/研究中心药物名称/规格药物一：药物二：药物三：受试者筛选号受试者缩写药物发放药物回收备注发放日期访视周期药物名称药物数量(盒)药物编号或批号发药人签名领药人签名回收日期回收空包装回收人签名接收人签名药物一药物二药物三药物一药物二药物三药物一药物二药物三《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板五：口服药可用）项目名称/研究中心药物名称规格/包装受试者筛选号受试者缩写药物发放药物回收备注发药日期访视周期药物数量(盒)药物编号发药人领药人回收日期回收数量(片/粒)回收包装回收人接收人药瓶药盒《XXXX》临床试验用药物发放、回收记录表（模板六：双盲双模拟的可用）项目名称/研究中心药物名称规格/包装受试者筛选号受试者姓名缩写发药日期访视周期药物名称药物编号分发人签名领药人签名回收日期回收数量[单位]回收包装[单位]归还人签名接收人签名备注A药/模拟剂：瓶B药/模拟剂：瓶A药/模拟剂：瓶B药/模拟剂：瓶A药/模拟剂：瓶B药/模拟剂：瓶A药/模拟剂：瓶B药/模拟剂：瓶A药/模拟剂：瓶B药/模拟剂：瓶版本号：**院第一附属医院专用1.0，版本日期：年月日《XXX》临床试验用药物发放表（模板七：不回收的可用）方案名称中心名称**院第一附属医院主要研究者药物规格A药：B药：受试者编号姓名缩写发放日期访视周期药物名称及发放数量药物编号发药人签名领药人签名备注A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A药：瓶B药：瓶A

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