《中医内科学》课件-心悸

心悸目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁所致，以患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈发作性，常伴有胸闷气短，神疲乏力，甚至头晕喘促，不能平卧，严重者可出现晕厥。心悸包括惊悸和怔忡，其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发如常人，其证较轻者为惊悸；怔忡为心悸的重证，即终日悸动，稍劳尤甚，全身情况较差。定义23西医学范围西医学中由各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经症等，凡以心悸为主要临床表现的，均可参照本节辨证论治。

心悸的病名，首见于汉代张仲景《伤寒杂病论》，称本病为“惊悸”“心动悸”“心下悸”，提出心悸的基本治则及以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

元代朱丹溪提出心悸当“责之虚与痰”。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多；有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”。

《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”“宜养气养精，滋培根本”

《素问·平人气象论》指出了心悸的脉象与预后的关系：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”

历史沿革贰病因病机病因1风邪为主、兼夹它邪风邪是常见原因，常兼见寒、热、暑湿、湿、燥邪。2时行疫毒时行疫毒暴虐伤人，发病迅速，症状较重，流行性强，且不受季节局限。3体质因素感邪后是否发病，发病后出现什么样的病理变化，取决于正气的强弱。病因4感受外邪

风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸；或风寒湿热之邪，内侵于心.耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温热、疫毒之邪均可灼伤营阴、或邪毒内扰心神，引起心悸。5药物中毒

某些药物过量或使用不当、损及于心，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸、如中药的附子、乌头、麻黄等、西药的锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等。病机1基本病机：外邪袭表，肺卫失和气血阴阳亏虚、心失所养，或痰饮、瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁。23病位病位在心、与脾、肾、肺、肝四脏密切相关。3病性病理性质为本虚标实证。本虚为气血阴阳亏损，心失所养；标实为气滞、血瘀、痰浊、水饮。临床表现多为虚实夹杂。病机（续）4病机转化

心悸的病机虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损：虚证也可因虚致实，兼见实证表现。如阴虚者常兼火盛或痰热：阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞；心气虚还可进一步发展为心阳虚，心血虚又可进一步发展为心阴虚，心阴虚日久可致心肾阴虚，心阳虚日久可致心肾阳虚等。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征自觉心慌不安，心跳异常，不能自主，心搏或快，或慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止；可伴有胸闷不适，心烦，乏力，头晕等，甚至喘促，唇甲青紫，肢冷汗出，晕厥；脉象可见数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。2病史中老年常见，发作常由情志刺激，如惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。3辅助检查辅助检查心电图、测血压、胸部摄片、心脏彩超、动态心电图等检查有助于明确诊断。鉴别诊断1与真心痛鉴别二者均有心慌不安，脉结或代。但真心痛以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩背，多短暂发作，甚者心痛剧烈不止，唇甲青紫或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓甚至晕厥，病情危笃。

真心痛常可与心悸合并出现，但在真心痛中心悸应视为真心痛的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。鉴别诊断（续）12与奔豚鉴别奔豚发作时，也有心胸躁动不安，乃冲气上逆，发自少腹，上冲咽喉；心悸但见心中剧烈跳动，发自于心，二者不难鉴别。鉴别诊断（续）13与卑喋鉴别

心悸与卑喋都有心慌、但卑喋虽有心慌，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，也无心跳异常的表现，是以神志异常为主的疾病。肆辩证论治121.辨惊悸与怔忡惊悸为心悸的轻症，多为功能性，发病多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多呈阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡为心悸的重症，多为器质性，常由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，多持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，多属虚证，或虚中夹实。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。。辩证要点1

2.辨虚实虚者系指气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火热之类。辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种者轻，多种夹杂者重。22辨脉象变化脉象变化是心悸辨证中的重要内容。心悸脉象千变万化，促、结、代、疾、乍疏乍数、忽强忽弱，均可出现。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热；若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚寒；脉象迟、辩证要点（续）323治疗原则心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合养心安神之品，促进脏腑功能的恢复，使心神得养。心悸因于痰饮、瘀血等邪实所致者，治当化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。23分证论治证候：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，惡闻声响。苔薄白，脉细略数或细弦。本证的主要病机

心虚胆怯，心神不宁。以心悸不宁，善惊易恐为审证要点。治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸加减。心虚胆怯23分证论治心血不足证候：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，少寐多梦，健忘。舌淡红，脉细弱

本证的主要病机

心血亏虚，心神失养。以心悸，失眠多梦及血虚表现为审证要点。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤加减。23分证论治

证候：心悸易惊，失眠多梦，五心烦热，口干，盗汗，耳鸣，腰酸，头晕目眩。舌红少津，苔

少或无苔，脉象细数。

本证的主要病机

心肾阴虚，虚火妄动，心神不宁。以心悸而烦，失眠多梦及阴虚证为审证要点。

治法：滋阴清火，养心安神。

方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。阴虚火旺23分证论治证候：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。本证的主要病机

心阳虚衰，无以温养心神。以心悸不安，胸闷气短及阳虚证为审证要点

治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

心阳不振23分证论治

证候；心悸，胸闷瘩满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕，恶心吐涎。舌淡

苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。本证主要病机

脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心。以心悸眩晕，舌淡苔滑及虚寒之象为审要点。

治法：振奋心阳，化气利水。

方药：苓桂术甘汤加减。水饮凌心23分证论治

证候：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。

本证的主要病机

瘀阻心脉，心阳被遏。以心悸，心痛时作，舌脉瘀象为审证要点。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。瘀阻心脉23分证论治