《中医内科学》课件-腹痛

腹痛目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12腹痛是指因感受外邪，饮食积滞，情志失调或劳倦内伤引起腹部气血运行受而导致，临床以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病。腹痛在临床上极为常见，可出现在多种疾病中，本篇主要讨论内科常见的腹痛，外科、妇科疾病以及痢疾、霍乱、积聚等所引起的腹痛，可参考有关书籍或章节。定义23西医学范围西医学中肠激惹综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫、急性肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节辨证治疗。《黄帝内经》《景岳全书·心腹痛》《医林改错》历史沿革首先提出腹痛之名。说明了腹痛的致病因素是寒邪。病位在肠胃。记载了各种腹痛临床表现，并列举了治法方药。以瘀血立论。用少腹逐瘀汤治少腹血瘀之腹痛。贰病因病机病因1外感时邪外感风、寒、暑、热、湿邪侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；若伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，可导致气机阻滞，腑气不通则腹痛。2饮食所伤暴饮暴食，伤及脾胃，饮食停滞；恣食肥甘厚腻或辛辣，酿成湿热，内蕴胃肠；或恣食生冷，遏阻脾阳，均可导致脾胃纳运升降失常，腑气通降不利而发生腹痛。其他如饮食不洁，肠虫滋生，阻于肠间，腑气不通则痛。病因续3情志失调抑郁恼怒，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而作痛；若气滞日久，血行不畅，则瘀血内生，导致气滞血瘀，不通而痛；忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利而发生腹痛。4阳气素虚由于脾阳素虚，健运失职，寒湿内生；或因脾运失职.气血化源不足，导致气血亏虚，脏腑失于温养；或老年病久等导致肾阳虚衰，脏腑失于温煦，脏腑虚寒，阴寒内生，脏腑气机不利而至腹痛。此外，跌仆损伤，脉络瘀阻，或腹部手术后，血络受损，也可形成腹中瘀血，气机升降不利，不通则痛。病机1基本病机：脏腑气机不利，气血运行不畅，“不通则痛”；或阳气素虚，脏腑经脉失于温养，“不荣则痛”。23病位腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑，又是足三阴，足少阳，手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，若相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，或脏腑失于温煦濡养均可导致腹痛。3病理性质不外虚、实两端。概而言之，实为邪气郁滞，经络气血运行不畅所致。虚为阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。病机（续）4病机转化

一是虚实转化，如实证日久，或失治误治，可转为虚证；或因虚致实，如牌虚不运，再伤饮食而致虚中夹实证。二是寒热转化，如寒郁化热，或热痛日久，伤阴及阳，可转为寒热错杂证。三是气血转化，如气滞日久，则血行不畅，而成瘀血内阻；或血影响气机而致气滞血瘀。在转化过程中，可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征凡以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的，均属腹痛范畴。其疼痛性质各异，包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。2病史腹痛发病可无特殊病史，急性发作；也可为慢性腹痛急性发作。其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。3辅助检查血常规，血、尿淀粉酶检查，胃肠道压力测定，电子胃镜，肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，超声，腹部X线(全消化道钡餐，腹部平片、腹部透视等)，腹部CT等有助于诊断和鉴别诊断。鉴别诊断1与胃痛相鉴别胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛也可伴腹痛的症状，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病常见症状；腹痛部位在胃脘以下，多伴有泄泻、便秘等肠病症状。若胃肠同病须辨别主次。鉴别诊断（续）12与其他内科疾病中的腹痛症状相鉴别许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以基本病特征为主，此时的腹痛，只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病症，当以腹部疼痛为主要表现。鉴别诊断（续）13与外科、妇科腹痛相鉴别内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不明显。外科腹痛多先腹痛后有发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，可见腹痛拒按、腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经带胎产有关。如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。肆辩证论治12辨急缓突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪、饮食不节，蛔虫内扰等引起，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志、脏腑虚弱、气血不足所致，属慢性腹痛。辨证要点1

辨部位大腹疼痛，多为脾胃、大肠、小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。22辨性质饱食则痛，腹痛拒按属实；饥饿则痛，腹痛喜按，属虚；得热痛减为寒；得寒痛减为热；气滞腹部胀痛，痛无定处；血瘀腹部刺痛，固定不移；伤食腹痛则多因饮食太过或食积不化，嗳气频作，痛甚欲便，便后痛减。辨证要点（续）323治疗原则治疗腹痛以“通”为主法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。标本兼治之实则泻之虚则补之热者寒之寒者热之滞者通之瘀者散之23分证论治寒凝腹痛证候：腹痛急暴，得温则减，遇冷痛甚，畏寒，手足不温，口淡不渴，小便清利，或见大便溏薄。舌苔白腻，脉沉紧。病机：寒邪内结，气机凝滞。审证要点：腹痛急暴，遇寒痛甚，得温痛减。治法：散寒温里，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。23分证论治热结腹痛证候：腹胀痛拒按，胸脘痞闷，大便多秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤。舌苔黄腻，脉象濡数。病机：热结胃肠，腑气不通。审证要点：腹胀痛拒按，胸脘痞闷，大便秘结。治法：泄热通腑，行气导滞。方药：大承气汤加减。23分证论治虚寒腹痛证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便溏薄，兼有神疲，气短，怯寒等。舌淡苔白，脉象沉细。病机：中阳虚弱，脉络失于温养。审证要点：腹痛绵绵喜按，便溏，怯寒，得食痛减。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。23分证论治气滞腹痛证候：腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁，时聚时散，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌苔薄白，脉弦。病机：肝失条达，气机郁滞。审证要点：腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。23分证论治食滞腹痛证候：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛缓，或大便秘结。舌苔腻，脉滑实。病机：宿食停滞，肠胃壅塞，传导失司。审证要点：脘腹胀满疼痛，拒按