甲状腺疾病与外科治疗生理原因检查方法术后保健外科治疗

甲状腺疾病与外科治疗生理原因检查方法术后保健外科治疗医/疗/护/理/基/础/培/训/课/件甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物主讲人：1医生时间：2043生理原因检查方法术后保健外科治疗目录甲状腺解剖生理概要Summaryofthyroidanatomyandphysiology01甲状腺的检查方法Thyroidnodulediagnosisinspectionmethod02甲亢的外科治疗Surgicaltreatmentofhyperthyroidism03单纯性甲状腺肿的外科治疗SurgicaltreatmentofsimpleGoitre04其他甲状腺疾病的外科治疗SurgicaltreatmentofotherThyroiddisease05生理原因检查方法术后保健外科治疗甲状腺解剖生理概要甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物PART01401甲状腺的位置毗邻腺体呈“H”或“U”形，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，侧叶适对第5~7颈椎平面，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，下极低至第6气管软骨环，峡部遮被第2~4气管软骨环，有时无峡部，峡部上缘常有一垂直向上的锥体叶，为胎生初期甲状腺舌管的残余物，伸至环状和甲状软骨的前方。甲状腺是人体最大的内分泌器官501甲状腺的位置毗邻⑴固有膜。⑵外科被膜或假被膜，二层之间有动静脉网和两侧叶背面的甲状旁腺。甲状腺变异甲状腺有两层被膜包裹01甲状腺的血管及附近的神经甲状腺上动脉与喉上神经喉外支甲状腺下动脉与喉返神经甲状腺最下动脉甲状腺静脉01甲状腺的功能甲状腺的功能是摄取血中的无机盐碘化物合成甲状腺激素（T3和T4）胃吸收入血过氧化酶甲状腺（摄取和浓集）无机碘化物无机碘化物(高活性游离碘)一碘洛氨酸(T1)二碘洛氨酸(T2)三碘洛氨酸(T3)四碘洛氨酸(T4)洛氨酸结合碘化酶偶联甲状腺球蛋白(T3)(T4)(T3)10%(T4)90%蛋白水解酶甲状腺滤泡内（储存）生理作用入血血清蛋白结合01甲状腺的功能0102促进人体生长及发育促进人体生长及发育（身体和智力）促进身体代谢加速细胞的氧化，促进蛋白质、糖、和脂肪的分解生理原因检查方法术后保健外科治疗甲状腺的检查方法甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物PART0202甲状腺的检查方法01040203体格检查实验室检查影像学检查病理检查02体格检查体格检查①全身检查②局部检查；视诊触诊听诊02实验室检查基础代谢率测定基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-111基础代谢率（%）=0.75×〔脉率+(0.74×脉压差)〕-72血清促甲状腺激素测定血清促甲状腺激素测定（Tsh)血清甲状腺激素测定TT3，TT4，FT3,FT4，rT3，血清甲状腺球蛋白抗体血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb），甲状腺微粒体（TMAb或TPO）02影像学检查01B超02放射性核素发射计算机断层摄影ECT03X线计算机体层摄影CT02病理检查FNAC，细针穿刺细胞学检查01术中冰冻切片02常规石蜡切片03生理原因检查方法术后保健外科治疗甲亢的外科治疗甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物PART0303甲亢的外科治疗01甲状腺分泌过量的甲状腺激素引起的高代谢状态。原发性甲亢：最常见，原因不明继发性甲亢：较少见自主性高功能腺瘤：少见甲亢的概念02神经系统：多言、易激动、失眠、性情急躁、易出汗、发热、嗜睡，眼睛：突眼。循环系统：心律快、有力〉100/分，心悸、心律失常、心衰。基础代谢增高：消瘦、食欲亢进、易疲乏。其它症状：肌无力、腹泻等。症状（五大症状）03甲亢的外科治疗3、手术适应症和禁忌症适应症结节性甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿瘤内科治疗无效或过敏、毒性反应者高功能腺瘤中度以上原发性甲亢妊娠早、中期伴甲亢者甲状腺癌可疑者禁忌症青少年患者症状轻微者年老体弱者严重器质性疾病不能耐受手术者03甲亢的外科治疗颈部X线，心电图、喉镜、血T3T4、测基础代谢率、精神安慰一般准备4、术前准备A:抗甲状腺药物+碘剂B:普奈洛素（心得安）法术前用药03甲亢的外科治疗5、手术及主要并发症和治疗01麻醉，颈丛或全麻02术式03呼吸困难与窒息04喉返神经损伤05喉上神经损伤06甲状旁腺损伤07甲状腺危象08甲状腺功能亢进09术后复发10术后恶性突眼生理原因检查方法术后保健外科治疗单纯性甲状腺肿的外科治疗甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物PART0404病因碘的缺乏导致甲状腺功能不足所至甲状腺激素原料（碘）的缺乏01地方性甲状腺肿，多在高原山区流行。又成“大脖子病”甲状腺激素需要量急增02青春期、妊娠、普乳期、绝经期甲状腺激素生物合成和分泌的障碍03过氯酸盐、硫氰酸盐妨碍甲状腺摄取无机碘化物、硝酸盐硫尿类药：含硫脲蔬菜（萝卜白菜）阻止甲状腺激素的生物合成。先天性缺陷甲状腺激素生物合成或分泌障碍04病理血供不良滤泡高度扩张，充满胶体，大小不等的结节囊肿出血囊性变，纤维化、钙化、偶可癌变04临床表现甲状腺压迫症状继发病变04治疗非手术治疗加碘盐、富含碘的食物、少吃抑制甲状腺素合成的食物、药物治疗手术治疗：（适应症）压迫气管并发甲亢者压迫食管肿块巨大影响生活和工作压迫喉返或喉上神经胸骨后甲状腺肿癌变生理原因检查方法术后保健外科治疗其他甲状腺疾病的外科治疗甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物PART0505甲状腺腺瘤多见于女性，〈40岁，一般单发，常伴发出血囊性变，包膜完整，可伴甲亢，部分可癌变诊断治疗：临床表现、B超、ECT治疗：手术+病理05甲状腺癌1、病因及病理女性多见，男性少见南方多见，北方少见沿海多见，内地少见特点乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌发病率70%20%5%5%年龄30岁40岁40岁〉50岁性别女性多见女性多见男=女男性多见分化程度高中中低生长速度慢中等中等快恶性程度低中中高转移途径淋巴血早：淋巴、血晚：血各类甲状腺癌常见临床病理特点05甲状腺癌2、临床表现肿块、质地甲状腺气管、食管、喉返、喉上神经、颈交感神经节压迫症状肿瘤分泌的活性介质引起的全身症状：髓样癌5-羟色胺、降钙素-腹泻，心悸、脸面潮红、血钙降低等，有的有明显家族史。全身症状局部：颈部淋巴结肿块远处：骨、肝、肺、脑转移症状05甲状腺癌3、诊断及鉴别诊断甲状腺内单发实性结节,质硬、固定颈部淋巴结肿大或颈部压迫症状B超或ECT髓样癌分泌的活性物质症状穿刺活检或颈部淋巴结活检地方性甲状腺中非流行区的儿童甲状腺结节多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大儿童期曾接受过颈部放射治疗者3005甲状腺癌3、诊断及鉴别诊断，应与以下几种疾病鉴别0102030405亚急性甲状腺炎上呼吸道感染史血T3T4，而放射碘摄取量却，分离现象，局部疼痛桥本氏甲状腺肿（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），肿大呈弥慢性、对称、质硬、呈蝴蝶状，服甲状腺素片可缓解缩小腺瘤突发出血囊性变甲状腺瘤结节性甲状腺肿3105甲状腺癌4、治疗及预后01040203腺叶切除，颈清、（或改良）全甲状腺切除甲状腺素片A:外放射：未分化癌不能手术者B:内放射：I131，全甲状腺切除后手术治疗内分泌治疗放射治疗预后甲状腺疾病与外科治疗生理原因检查方法术后保健外科治疗医/疗/护/理/基/础/培/训/课/件甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，为胎生初期甲状腺舌管的残余物主讲人：1医生时间：2043甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5.有出血的危险：护理诊断/相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关。护理措施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积