心脏疾病超声（超声检查课件）

超声检查技术心脏疾病超声诊断学习目标1、掌握风湿性二尖瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损的超声诊断以及鉴别诊断。2、熟悉风湿性主动脉瓣关闭不全、法洛四联症、心包积液的超声诊断标准以及鉴别诊断。3、了解二尖瓣脱垂、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、动脉导管未闭的超声表现。了解冠状动脉与心肌供血的关系，了解心肌缺血以及室壁瘤的超声表现。案例分析患者女，56岁，胸闷气短10年。超声显示：LA41mm,A025mm,IVS10mm,LV42mm,LVP10mm,RA46×60mm，MPA28mm，EF59%。二维超声显示左房增大，右房右室饱满，二尖瓣增厚，回声增强，交界处粘连，开放受限，呈鱼口样。M超声见二尖瓣曲线EF之间凹陷消失，呈城墙波，后也与前叶同向运动。CDFI可见二尖瓣舒张期红色为主的多彩血流，频谱多普勒见二尖瓣口高速射流信号，峰值速度2.0cm/s，PPG16mmHg.请根据声像图特点给出初步诊断以及诊断依据。概念：

由于感染、外伤、先天性发育异常及老年退行性改变引起瓣膜病变称为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病主要包括瓣膜狭窄及瓣膜关闭不全，此外瓣膜脱垂及腱索断裂也可能导致瓣膜关闭不全。第一节心脏瓣膜病病因1风湿性2先天性3退行性一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄引起左房压力增大，左房扩大，肺静脉和毛细血管压力升高，导致肺淤血，使肺动脉压力升高，右心功能不全。血流动力学改变右心功能不全肺动脉压力升高

左房压力增大，左房扩大

肺静脉和毛细血管压力升高（一）超声表现常用扫查切面

左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心观切面。1.二维超声心动图（1）二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积减小，是超声诊断二尖瓣狭窄最主要依据。（2）二尖瓣口、腱索及乳头肌增厚、钙化、呈团块状回声，瓣叶边缘粘连，瓣膜开放受限。（3）左心房扩大（4）右心室扩大（5）肺静脉扩张（6）左心房血栓2.M型超声心动图（1）“城墙波”出现（2）二尖瓣后叶与前叶呈同向运动3.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号。（2）频谱多普勒二尖瓣口左室侧，显示舒张期宽大的湍流频谱。舒张早期血流速度峰值（PVE）>1.5m/s，舒张期平均血流速度（V）>0.9m/s。

（二）二尖瓣狭窄的定量诊断正常瓣口面积4～6cm2

，平均压差小于5mmHg轻度狭窄

瓣口面积1.5～2.0cm2

，平均压差5～10mmHg

中度狭窄

瓣口面积1.0～1.4cm2，平均压差11～20mmHg（四）探测要点左室长轴切面测量二尖瓣开放幅度，二尖瓣水平左室短轴切面测定二尖瓣口面积，心尖四腔切面测量二尖瓣口舒张期峰值速度及峰值压差、平均速度及平均压差。应用PHT（压力半降时间）法可计算二尖瓣口面积，通过描记二尖瓣口血流频谱的E峰下降枝的两端，得到二尖瓣的压力半降时间（PHT）,二尖瓣口面积=220/PHT（三）鉴别诊断左心房黏液瘤与左心房血栓的鉴别

概念二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌的任何部位异常，均可造成二尖瓣关闭不全，如老年性退行性改变、二尖瓣脱垂、风湿性二尖瓣病变、腱索断裂、冠心病乳头肌功能不全、扩张型心肌病、左心功能不全等。二、二尖瓣关闭不全血流动力学改变右心功能不全肺动脉压力升高

左室容量负荷过重，导致左心功能不全（一）超声表现常用扫查切面左室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面。1.二维超声心动图（1）风湿性二尖瓣关闭不全者，二尖瓣增厚，回声增强，收缩期二尖瓣前后叶不能对合。（2）左心房及左心室增大，室壁及室间隔搏动增强。2.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：收缩期从二尖瓣口向左心房方向的以蓝色为主的五彩镶嵌的反流束。（2）频谱多普勒：于心尖四腔切面将取样容积置于二尖瓣口左心房侧，可显示收缩期的反流血流，其特征为：负向，单峰，频带增宽，内部充填，多数持续整个收缩期，最大速度可达4m/s以上。轻度关闭不全反流束面积小于4.0cm2

中度关闭不全反流束面积4.0～8.0cm2

重度关闭不全反流束面积大于8.0cm2（二）二尖瓣关闭不全的定量诊断（三）鉴别诊断二尖瓣关闭不全需和二尖瓣生理性反流鉴别。后者一般反流束细小，并且血流峰值速度低，小于2.0m/s，也不能引起左房左室扩大。（四）探测要点概念主动脉瓣狭窄是由于多种原因引起的主动脉瓣疾病。先天性瓣膜发育异常如二叶瓣、老年性瓣膜退行性改变、风湿性瓣膜病变均可引起主动脉瓣狭窄，即主动脉瓣口收缩期开放受限。三、主动脉瓣狭窄左心室与主动脉之间压差增大左心室压力负荷增加血流动力学改变左心室肥厚左心室扩大

常用扫查切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔及心尖五腔切面。（一）超声表现1.二维与M型超声心动图（1）主动脉瓣异常（2）主动脉瓣开口减小及面积减小（3）左心室向心性肥厚2.多普勒超声心动图（1）彩色多谱勒：心尖五腔切面及左室长轴切面显示收缩期五彩镶嵌血流从主动脉瓣口流向升主动脉。（2）频谱多普勒：于心尖五腔切面，取样容积置于主动脉瓣上，可检测到收缩期的射流束，负向，频带增宽，峰值速度大于2.0m/s，峰值时间后移。（二）鉴别诊断主动脉瓣狭窄与先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄鉴别（三）探测要点主动脉瓣狭窄注意各切面显示主动脉瓣的数目、形态、回声改变、开口幅度及面积，尤其当怀疑有主动脉瓣开放受限时，用彩色血流显像观察有无五彩镶嵌血流信号，并一定用频谱多普勒检测有无高速的射流束。

病因：先天性主动脉瓣畸形或主动脉瓣脱垂、风湿性主动脉瓣病变、主动脉瓣老年性退行性改变、主动脉窦瘤样扩张等。四、主动脉瓣关闭不全（一）超声表现常用的扫查切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖五腔切面。2.多普勒超声心动图（1）彩色多谱勒：舒张期显示自主动脉瓣口流向左室流出道的五彩镶嵌的反流束。（2）频谱多普勒：可检测到舒张期正向的湍流频谱。1.二维与M型超声心动图（1）主动脉瓣数目、形态或结构异常（2）主动脉瓣舒张期不能对合（3）由于主动脉瓣反流冲击二尖瓣，二尖瓣前叶或前后叶产生舒张期振动（4）左心室扩大

主动脉瓣扫查最常用的切面是胸骨旁大动脉短轴切面，观察主动脉瓣的数目、形态、回声、运动情况，确定主动脉瓣病变的性质，分析病变的原因，同时结合心尖五腔切面及左室长轴切面，应用彩色血流显像和频谱多普勒明确诊断。（二）探测要点二狭：心尖区舒张晚期的隆隆样杂音二闭：心尖区收缩期的吹风样杂音主狭：胸骨右缘第二肋间收缩期的喷射样的杂音主闭：胸骨右缘第二肋间或胸骨左缘第三肋间舒张期的叹气样的杂音二狭：心尖区舒张晚期的隆隆样杂音二闭：心尖区收缩期的吹风样杂音主狭：胸骨右缘第二肋间收缩期的喷射样的杂音主闭：胸骨右缘第二肋间或胸骨左缘第三肋间舒张期的叹气样的杂音概念二尖瓣脱垂是由多种病因所致的综合征，主要特点是收缩期二尖瓣瓣体向左房内膨出。病理改变多数为瓣叶黏液变性或黏液样物质增多。可累及一叶或两叶，以前叶为多见。

五、二尖瓣脱垂（一）超声表现常用扫查切面左心室长轴切面、二尖瓣水平左室短轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及心尖三腔心切面。1.二维超声心动图（1）二尖瓣前叶和／或后叶增厚，多层状，或受心脏原有疾病影响所致。（2）二尖瓣前叶和／或后叶收缩期瓣体向左房内膨出。（一）超声表现2.M型超声心动图（1）二尖瓣曲线CD段于全收缩期，或收缩中晚期向下凹陷，呈吊床样改变，低于C、D连线3mm。（2）脱垂瓣叶活动幅度大。3.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：二尖瓣口反流信号。（2）频谱多普勒：二尖瓣口负向反流频谱。（二）探测要点二维超声检测二尖瓣关闭时前后叶的最高点位置过高，超过瓣环水平3mm，是直接诊断标准。前后叶对合点靠近或超过二尖瓣环是间接诊断依据。因此通过静态回放图像观察对合点的位置是必要的。由于二尖瓣为马鞍形，不在一个水平面，心尖四腔切面后叶托垂可能不能显示，需多切面扫查。分型BECDA原发孔型房间隔缺损静脉窦型房间隔缺损

混合型房间隔缺损冠状窦型房间隔缺损

房间隔缺损分型继发孔型房间隔缺损一、房间隔缺损第二节先天性心脏病心房水平左向右分流，右心容量负荷增加，使右房右室扩大。后期，肺动脉压力升高，当右心压力大于左心压力时，则可出现心房水平的右向左分流。血流动力学改变（一）超声表现常用切面有胸骨旁心底短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑下四腔切面及剑下双房上下腔静脉长轴切面。1.二维及M型超声心动图（1）房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象。（2）右房、右室扩大，右室流出道增宽，肺动脉内径增宽。2.多普勒超声心动图彩色多普勒显示房间隔中断处以红色为主的五彩镶嵌的穿隔血流。3.声学造影和经食管超声检查对房间隔缺损诊断有重要意义。房间隔缺损超声图像上常常出现假阳性。心尖四腔切面房间隔因与声束平行而产生回声中断，可应用胸骨旁四腔切面或剑突下四腔切面扫查避免误诊。另外彩色血流显像心房水平见红色的穿隔血流，可能是切面中显示冠状静脉窦内血流造成的假象。可多切面扫查穿隔血流是否在其他切面出现，并观察右心是否扩大，上述两条都出现时才能确定房间隔缺损。（二）探测要点膜周部室间隔缺损流入道型室间隔缺损双动脉下型室间隔缺损肌部室间隔缺损室间隔缺损分型二、室间隔缺损血流动力学改变由于左向右分流，右心容量负荷增加，肺血流量增多，肺血管长期痉挛，使肺小血管内膜和中膜增厚，右室阻力负荷便增加。当右室压力负荷接近甚至超过左室压力时，可发生心室水平无分流，或右向左分流，这种右向左分流造成的系列改变称为艾森曼格综合征。室间隔缺损的常用切面：左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔切面、右室流出道长轴切面及左室短轴切面等。（一）超声表现1.二维超声心动图及M型超声心动图（1）典型的室间隔回声中断是诊断室间隔缺损的直接征象（2）较大室间隔缺损，左室左房扩大（3）可伴右室流出道增宽及肺动脉扩张，搏动增强（4）肺动脉高压2.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：于室间隔缺损处显示一束红色为主的五彩镶嵌血流从左室进入右室。（2）频谱多普勒：将取样容积置于室间隔缺损处的右室侧，显示收缩期左向右分流频谱，呈单峰波型，速度较高。（二）鉴别诊断1.主动脉窦瘤破入右室流出道2.右室流出道狭窄动脉导管未闭分型：管型、漏斗型、窗型及主动脉瘤型四种

三、动脉导管未闭血流动力学改变由于主动脉压力较肺动脉压力高，血液连续从主动脉经未闭的动脉导管进入肺动脉，造成肺动脉增宽，左房左室扩大。血液长期分流使肺动脉压力升高。当压力接近或超过主动脉压力时，产生双向或右向左分流（艾森曼格综合征）。

1.二维超声心动图（1）多切面显示降主动脉（锁骨下动脉开口水平）与主肺动脉之间异常通道。（2）左房、左室扩大。（3）肺动脉增宽。2.M型超声心动图肺动脉高压肺动脉瓣曲线a波变浅甚至消失，收缩期提前关闭，CD段有切迹，呈“V”型或“W”型。3.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：动脉导管较小时，从降主动脉向肺动脉的分流，呈红色为主的五彩血流，沿主肺动脉外侧壁走行，持续整个心动周期。（2）频谱多普勒：将取样容积置于未闭的动脉导管口肺动脉侧，显示持续整个心动周期的连续性湍流频谱。（二）鉴别诊断1.于胸骨旁大动脉短轴切面要注意显示主肺动脉长轴及其左右分支，此时降主动脉为横断面图，而未闭的动脉导管为降主动脉与肺动脉分叉处或左肺动脉之间短粗的管道回声。适当旋转探测角度以清楚显示动脉导管的全程。（三）探测要点2.在胸骨上窝切面，首先显示主动脉弓和降主动脉的长轴切面，稍向逆时针方向旋转探头，即可显示肺动脉与降主动脉之间的导管回声。彩色血流显示从降主动脉流向肺动脉的五彩血流信号是确诊的重要步骤。同时显示双期分流频谱是必要的依据。法洛四联症是一种复合型的心脏畸形。它包括四种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。

四、法洛四联症血流动力学改变法洛四联症的血流动力学改变取决于肺动脉狭窄的程度，肺动脉狭窄越重，肺循环阻力越大，肺循环气体交换的血流量越少，紫绀越重。另外由于室间隔缺损及肺循环阻力增大，引起血液右向左分流，更加重了紫绀。肺动脉及右室壁增厚。常用切面左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、右室流出道长轴切面及心尖四腔切面。（一）超声表现1.二维超声心动图（1）肺动脉狭窄胸骨旁心底短轴切面见漏斗部、肺动脉瓣环（膜部）和/或肺动脉主干有程度不等的狭窄或窄后扩张表现，肺动脉瓣叶位置正常。（2）室间隔缺损（3）主动脉骑跨（4）右心室前壁增厚2.多普勒超声心动图（1）彩色多普勒：左心室长轴切面，收缩期见一束血流信号从左室流出道进入主动脉，同时右室侧见一束蓝色分流经室间隔缺损处进入左室及主动脉；舒张期见一束红色分流经室间隔缺损处从左室进入右室。大动脉短轴切面，于收缩期在右室流出道或肺动脉狭窄处见五彩镶嵌的湍流信号。（2）频谱多普勒：左心室长轴切面，取样容积置于室间隔缺损处，见收缩期向下，舒张期向上的双向分流频谱；胸骨旁大动脉短轴切面，取样容积置于右室流出道和/或肺动脉干内狭窄处可见全收缩期射流频谱。法洛四联症中右室壁增厚通常测量左室长轴切面的右室前壁厚度，相对容易。主动脉骑跨是指主动脉前壁右移，右室内血液可流入主动脉，也是通过左室长轴切面显示的。室间隔缺损多为膜周型室间隔缺损，二维超声可清晰显示。右室流出道或肺动脉狭窄多通过右室流出道长轴切面或胸骨旁心底短轴切面显示。（三）探测要点（二）鉴别诊断1.右室双出口2.法洛五联症房缺室缺动脉导管未闭法四基本分流左向右左向右左向右右向左（发绀）晚期分流右向左（发绀）右向左（发绀）右向左（发绀）右向左（发绀）临床表现青紫青紫差异性青紫一出生开始青紫体征胸骨左缘2.3胸骨左缘3.4胸骨左缘第2胸骨左缘234喷射样的收缩期杂音，固定分裂粗糙收缩期，震颤连续性的机器样的杂音喷射性的收缩期杂音（周围血管征水冲脉）超声表现房间隔连续性终断室间隔连续性终断主动动脉与肺动脉之间异常通道肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚右心房右心室增大左心室和右心室增大左心室和左心房增大肥厚型心肌病

扩张型心肌病原发性限制型心肌病心肌病致心律失常性右室心肌病按病因分类继发性围生期心肌病酒精性心肌病

炎症性心肌病第三节原发性心肌病肥厚型心肌病是一种以非对称性心肌肥厚为主要表现的、有一定遗传倾向的心肌疾病。一、肥厚型心肌病按对称性分型1.非对称性肥厚型心肌病室间隔肥厚型、心尖肥厚型、后壁肥厚型前侧壁肥厚型、乳头肌肥厚型2.对称性肥厚型心肌病常用扫查切面有左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面及心尖五腔切面等。（一）超声表现1.二维及M型超声心动图（1）室壁增厚：病变处心肌厚度≥15mm,与正常心机厚度比值＞1.3:1.若肥厚的中上段室间隔局限性向左心室或者左心室流出道膨出，可致左心室或者左心室流出道梗阻，内径＜20mm,即为肥厚型梗阻形心肌病。（2）SAM征：收缩期二尖瓣前叶CD段向室间隔方向运动，呈弧形隆起，甚至于室间隔相贴，是肥厚型梗阻性心肌病的主要M超心动图表现。同时可伴有EF斜率减慢，主动脉瓣收缩中期提前关闭。（3）病变心肌收缩室壁增厚率下降或消失，运动幅度减弱，而正常部位心肌代偿性增强。（4）心肌回声改变：病变部位心肌回声增强，呈点状光斑。

主动脉瓣狭窄与梗阻性肥厚型心肌病（二）鉴别诊断（三）探测要点左心室短轴切面是肥厚型心肌病的重要切面，能够对比观察局部室壁增厚与正常室壁的比值。心尖五腔切面能够清晰显示主动脉瓣，及左心室流出道，鉴别主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病。病变以心腔扩大为主，尤以左心室扩大为甚。但室壁厚度常在正常范围之内或变薄。二、扩张型心肌病（一）超声表现左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面为扩张型心肌病的常用切面。1.二维及M型超声心动图（1）腔室大小:各房室内径增大，以左心室左心房增大为主，左心室可呈球样扩张，内径＞60mm.

（2）室壁的改变:室间隔及左室壁厚度可以正常，与扩大腔室相比而呈相对变薄，室壁增厚率下降，室间隔和左心室后壁运动呈弥漫性减低。（3）瓣膜的改变：瓣膜不厚，但由于左心室舒张压较高，二尖瓣开放幅度减低，开放时间缩短，瓣膜开口前后径＜20mm，故与扩大的心腔相比，呈大心小瓣口的典型超声表现。

（4）附壁血栓形成：扩大的心腔内可见回声增强的附壁血栓，以心尖部多见。2.多普勒超声心动图主动脉瓣血流峰值降低。在扩大的左、右心房内可见到二尖瓣和/或三尖瓣关闭不全的收缩期反流信号。是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏疾病，和其他因冠状动脉供血不足（如痉挛）而引起的缺血性心脏病一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。第四节冠状动脉粥样硬化性心脏（冠心病）分型隐匿型（无症状型）心绞痛型、心肌梗死型心力衰竭和心律失常型猝死型根据美国心脏病学会建议，采用标准化心肌分段法，将左心室心肌分为17节段一、冠状动脉及其分支与心脏各部位供血的关系17节段有不同的冠状动脉分支供血：左前降支1、2、7、8、13、14、17节段左回旋支5、6、11、12、16节段右冠状动脉3、4、9、10、15节段心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，其供血的相应心肌缺血坏死。二、心肌梗死（一）超声表现左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面等为冠状动脉粥样硬化性心脏病常用切面。1.二维及M型超声心动图（1）室壁运动异常：M超声声束扫描通过左心室对应的室壁，室壁中某点运动幅度是通过收缩期与舒张期的垂直距离表示。正常室间隔运动幅度是0.5-0.8cm，左室后壁运动幅度是0.7-1.5cm。与梗死部位一致的节段性室壁运动异常是超声诊断心肌梗死的主要依据。

（2）心肌回声改变：陈旧性心肌梗死可使心肌内瘢痕形成，可见局部呈点片状或者线状回声增强。（3）室壁收缩期厚度改变（4）左心功能改变（5）右心室梗死2.多普勒超声心动图收缩期血流峰值速度下降。病变累及乳头肌、腱索时可出现二尖瓣关闭不全的血流频谱。（二）并发症1.真性室壁瘤2.假性室壁瘤3.乳头肌功能不全4.乳头肌断裂5.室间隔穿孔

（三）探测要点心肌梗死左心室心尖部易形成低回声血栓，由于四腔切面扫查时，心尖部位于图像顶端，故小血栓易漏诊，此时注意适当增加前场增益，多角度扫查心尖部才能显示。第五节高血压性心脏病高血压性心脏病是因周围血管小动脉玻璃样变、管腔狭小而使体循环血压增高所造成的心脏损害。左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面等为高血压性心脏病常用切面。（一）超声表现1.左心室肥厚

高血压性心脏病的室壁肥厚可分为三种类型：（1）对称性向心性肥厚（2）非对称性肥厚（3）扩张性离心性肥厚

2.左心室心肌重量增加3.室壁运动幅度增强