临床合理用血与成分输血

临床合理用血与成分输血

宝泉岭管理局卫生局庞慧丽

临床输血工作的主要任务：1.如何更好的把握输血指征，减少不良反响和经血液传播疾病，平安用血。2.如何提高输血治疗效果，以提高血液的血氧能力或凝血功能两大目的，做到成分输血，合理用血。3.如何尽可能节约血液资源，减少不必要输血，节约用血。平安用血：正确认识输血存在的风险：1、感染病原体〔有些病原体还没有检测或还不知道；窗口期不能检出病原体标志物〕2、发生输血不良反响〔免疫性、过敏性、溶血性、循环过载、细菌污染等〕合理用血：就是输注平安的血液制品，仅用以治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。成分输血：将全血别离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成分制品，以到达平安、高效、易于保存、节约血液资源目的。常见血液成分制品有：红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等。临床医生应根据患者病情需要，有针对性的输注不同的血液成分。节约用血：措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。目前医疗用血存在的问题：1、营养血、抚慰血、人情血、万能血。2、术前备血带有随意性。3、滥用血浆补充血容量和营养。4、搭配性输血，认为红细胞+血浆=全血。一、急性失血的输血治疗(一〕失血后的代偿机制：正常成人血容量为70~75ml/kg体重，心肺功能正常的机体对失血耐受力很强。失血后，氧吸取率↑，使氧耗量维持恒定；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓心率↑→心输出量↑；Hb＜65g/L时，氧离曲线明显右移，有利于组织摄氧。一方面：血流重新分布：转向心和脑〔自身输血〕，血容量↓↓一方面：组织间液迅速向血管内转移(自身输液)，组织间液↓↓〔二〕失血量和休克分度：失血量＜15%血容量，心率↑，无休克病症。失血量＞20%血容量，早期休克失血量＞30%血容量，明显休克失血量＞40%血容量，重度休克诊断的难点在于发现早期〔代偿期〕休克病症：1.因失血早期血液未稀释，Hb和Hct〔红细胞容积〕可正常；2.失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。治疗的关键在于及时扩容〔而不是输血〕。〔三〕失血性休克输液输血原那么第一步：迅速补充血容量第二步：提高血液的携氧能力第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍“晶”或并用“胶”扩容，加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。所用的液体量取决于病人的临床状态和估计的失血量。1.首批晶体液扩容：〔20~30ml/kg〕早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克时，补充血容量和组织间液都很重要；组织间液近似于晶体盐溶液，如不用晶体液补充这种“额外”减少，将导致严重后果〔如：急性肾衰〕经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；20-30ml/kg体重。首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施，在20min内输入后的反响如下：迅速反响短暂反响无反响生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能2.胶体液扩容：〔10~20ml/kg〕人造胶体液：右旋糖酐〔中分子、低分子〕明胶制剂〔琥珀酰明胶/脲联明胶〕羟乙基淀粉〔如：706代血浆〕血浆蛋白制品〔白蛋白〕血浆〔不宜作扩容剂〕3.本卷须知：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液；失血量<30%血容量，不必补充胶体液；失血量>30%血容量，加用胶体液。有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，容易误导医生认为血容量已补足。4.正常血容量再建的征象：心率下降／毛细血管再充盈时间减短/周围脉搏恢复／尿量增加／动脉血pH值正常化／正常血压恢复／意识水平改善／CVP缓慢上升5.急性失血病人的输血指征：大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血；失血量＞20%血容量，Hct<0.30需要输血；大量输血：24h内输血量≥自身血容量。6.围手术期输血指征：有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。7.失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：Ⅰ：出血期特点：血容量↓↓，组织间液↓↓，细胞内液↑。治疗：晶体液+胶体液扩容，失血量大还要输红细胞。Ⅱ：止血后的继续扩容期特点：组织间液↑↑〔水肿〕，细胞内液↑，血容量↓。水肿在止血后18～36h达顶峰。治疗：继续用晶体液扩容。Ⅲ：利尿期特点：尿量逐渐↑↑，水肿多在3～4天内消退。治疗：限制钠盐和液体8.“不可防止”的外周组织水肿发生机制：大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP〔胶体渗透压〕↓；严重感染、低血压→组织间隙基质结构改变→大量白蛋白滞留；补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑；加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。二、成分输血适应证〔一〕输全血的适应证全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。全血中粒细胞和血小板已丧失功能；全血中因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，离体后活性逐渐衰减；全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；全血输入越多，病人的代谢负担越重；全血比红细胞更容易产生同种免疫；全血比红细胞不良反响多。〔二〕输新鲜血的适应症：目前认为保存7天内的血即为新鲜血。新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；严重肝肾功能障碍需要输血者；严重心肺疾患需要输血者；急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；DIC需要输血者。〔三〕红细胞输注适应证：因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧缺乏的病理状态。急性失血〔手术和创伤输血〕Hb>100g/L可以不输；Hb<70g/L应考虑输；Hb70～100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素考虑是否输血。失血量>20%应考虑输；慢性贫血血红蛋白<60g/L或HCT<0.2应考虑输；主要的红细胞制品：1.浓缩红细胞移去上层血浆2.悬浮红细胞移去上层血浆，参加添加剂3.少白细胞红细胞滤除白细胞/去白膜4.洗涤红细胞去除白细胞和血浆蛋白5.冰冻红细胞甘油-80℃6.辐照红细胞25-30Gyγ-射线照射〔四〕血小板输注适应证：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现血小板计数>100×109/L无须输注血小板计数〔50－100〕×109/L酌情输注(应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定)血小板计数<50×109/L考虑输注血小板计数<10×109/L立即输注PT〔凝血酶原〕或APTT〔局部活化凝血酶原〕>正常值均值1.5倍，创面弥漫性渗血，确定血小板功能低下，那么不受上述限制输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。当急性大失血量或输血量到达1个自身血容量时，才考虑输血小板〔当输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血〕。主要的血小板制品：1.浓缩血小板/单供体血小板2.少白细胞浓缩血小板3.少血浆浓缩血小板4.洗涤浓缩血小板5.辐照浓缩血小板〔五〕血浆输注适应证：获得性凝血因子缺乏〔DIC、

严重肝病、尿毒症、血液稀释〕先天性凝血因子缺乏血浆置换紧急对抗华法令的抗凝血作用注意：纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白，扩容首选应用晶体液和胶体液主要的血浆制品：1.新鲜液体血浆2.新鲜冰冻血浆(FFP)3.普通冰冻血浆(FP)〔六〕冷沉淀输注适应证：先天性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏纤维结合蛋白水平降低〔恶性肿瘤

重症感染DIC严重创伤烧伤

大手术〕治疗：甲型血友病〔先天性凝血因子VIII缺乏〕指征：FIB〔纤维蛋白原〕<0.8g/L用量：10-15ml/kg〔成人一个治疗剂量一般升高血浆纤维蛋白水平约1g/l〕。三、输血不良反响及处理过敏反响预防措施：输血前30分钟应用异丙嗪、葡萄糖酸钙非溶血性发热反响对症处理迟发性溶血性输血反响急性溶血性输血反响1.原因多为ABO血型不相容输血引起，人为过失是其主要原因，以误认受血者身份最为常见。2.临床表现：畏寒、发热、腰背痛、贫血、黄疸、尿色深、警惕休克、DIC、肾衰、心衰的发生。3.治疗：积极预防和治疗休克；防止DIC和急性肾衰；严重者尽早换血。4.预防：重视血液标本，最好给病人佩带腕环识别身份；坚持正反定型；严格交叉配血，特别是有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；短期内屡次输血者，输血前应作抗体筛选试验。细菌污染性输血反响污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。1.病因：保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症〔有局部感染灶〕；血液贮存温度过高〔要求4±2℃〕；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。2.临床表现：轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)循环负荷过重立即停止输血，保存静脉通道；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。5～10分钟轮流放松止血带;高压吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素治疗。肺微血管栓塞1.病因：血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。2.病症：在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。3.预防：采用微孔滤器除去微聚物；选用保存期短〔7天内〕含微聚物少的血液；成分输血。输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿)1.病因：献血者因屡次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反响。2.病症和体征：输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓、两肺细湿罗音〔但无心力衰竭〕。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应疑心本病。3.治疗：停止输血并及时作对症处理。4.预防：3次以上妊娠者尽量防止献血。输血相关性移植物抗宿主病〔TA—GVHD〕

1.病因：发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。与输注淋巴细胞数量有关；一级亲属间〔父母与子女〕输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。2.临床表现：病症极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天〔平均21天〕，皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。3.预防：应用血液辐照仪〔器〕发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞。输血后紫癜〔PTP〕本病受血者多为妊娠过的妇女；输血后5～10天发病；病因是受血者体内有血小板特异性抗体〔PIA1)。表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。本病为自限性疾病，发病5～10天后恢复；治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。大量输血时病理性出血：病因：1、低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。〔最常见，最易被无视〕2、持续性低血压和低灌注低血压和低灌