医疗医技工作制度及医疗医技人员职责

清远丽人妇科医院医疗医技工作制度医疗医技人员职责医疗医技工作制度及医疗医技人员职责医务科工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常进一步科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，特别重危、急诊、疑难及大手术前后病人解决问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和积极向有关部门联系。三、每年组织二次医务人员“三基训练”考核。四、分析存在问题，采用相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每周一下午向分管院长报告上周医疗工作运营情况，请示本周工作安排问题。七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、准时参与院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医疗质量管理制度一、医疗必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关规定自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的重要内容涉及：制订质量管理目的、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。五、医疗要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参与质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。病历书写制度一、病历书写的一般规定：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求笔迹清楚、用字规范、记名通顺、标点对的、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。（七）病历的每页均填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写规定：籍贯（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗解决意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同上”或“同前”。两次不能确诊就提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及此后诊断计划，以便复诊时参考、（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载重要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责转诊病历摘要。三、初诊病历书写规定；原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点；（一）应记录就诊时间和每项诊疗解决时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观测记录，以下延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写规定：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽也许于次晨上级医师查房前完毕，最迟须在病人入院后24小时内完毕。急症、危重病人可先书写具体的病程记录，待病情允许时再完毕住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体的病程记录，术后再补写住院病历。接受大批病人或伤员时，住院病历完毕时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院瓋历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水署名。被修改六处以上者应重新誊录。五、入院记录书写规定；（一）入院记录是住院病历的缩影。规定原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完毕。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家庭史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具有。六、再次入院病历和再次入院记录的书写规定：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和住院记录的规定及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗通过，具体记录于病历中。对既往史、家庭史等可从略，但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历必须包具有住院病历规定的所有内容。（一）表格式病历必须包具有住院病历规定的所有内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其他记录的书写规定：（一）病程记录：入院后的初次病程记录在病人入院后及时完毕，由住院医师或值班医师完毕，应涉及重要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊断计划，重危病人观测病情变化的注意事项。病程记录应涉及病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反映，重要医嘱的更改及理由，一般病人每1~2天记录一次，慢性患者3天记录一次，重危病人或病情忽然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、具体地填入病程记录或另附手术记录。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为具体的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科业务或副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当天完毕，出院记录内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后解决方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誊录于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗通过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡因素，因经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体的死亡讨论。（六）中医、中西医结合病历应涉及中医、中西结合诊断和治疗内容。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两个小时内开出，规定层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要理发撤消时，要用红笔填“取消”，并署名。临时医嘱必须及及时向护理人员交待清楚，医嘱要准时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复育一遍，经医生核算无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班核对医嘱，夜班核对白班医嘱，每周由护士长总核对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须必须由另一名护理人员核对方可执行。核对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症解决。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要解决，但解决后做好记录，并及时向经治医师报告。查房制度一、科主任、主任医师查房每周1~2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与。内容涉及审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护士工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参与，内容涉及：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不发的患者进行重点检查讨论，拟定新方案，决定出院、转科、会诊、检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写规定的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察解决，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况。必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，积极征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参与，每周一次。查房内容涉及医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查贯彻情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参与，每周一次。内容涉及：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医疗秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室具体记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查贯彻情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由住院总医师安排。八、每次查房后应及时具体将查房情况、病人的生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见，记录于病程记录之内。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即来治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文献书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时和上级医疗报告。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的批示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不对的的诊断和解决，由下级医师负责；若下级医师向上级医师报告，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的解决意见，所导致的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的批示，擅自更改或迟延而延误诊治，甚至导致不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的解决意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。会诊制度一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学故意义的所有病例，都可由主治医师积极提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参与，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会议记录。

二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属本科病人可回转邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与规定，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的规定，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完毕会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表达对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及解决意见具体记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽也许不迟于下班前一小时（急症例外）。三、急诊会诊对本科难以解决急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科批准，邀请有关医师参与。一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的的及邀请会诊人员报医务科。医务科拟定会诊时间，并告知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参与。主治医师报告病历，必要时院长参与。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊拟定的诊疗方案。五、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科批准，报请院长批准。医务科与有关医院联系，拟定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参与。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及规定。院外会诊亦可采用电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的规定，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情报告，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝傲慢自大；要严厉认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备，专人参与。经治医师要具体介绍病在，与会人员要仔细检查。认真讨论，充足发扬技术民主，所有参与会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇故意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊规定。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参与。（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽也许写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（四）临床病例讨论会由不治科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。二、出院病历讨论（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论地，作为出院病历归档的最后审查。（送病案室存档）。（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参与。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，漏掉等。②是否按规律顺序排列；③是否符合本地卫生厅颁发的病历书写规定；④拟定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得那些经验教训。（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持主持召开讨论会，有关人员参与，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、一般术前经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须进行术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参与。订出手术方案、注意事项、术后监护规定等，讨论情况整理后记入病案。五、死亡病例讨论会：（一）凡死亡病例，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病例，不管是否属于医病事故，都要及时单独讨论（当天完毕），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参与，必需时请医务科参与。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。重危患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时告知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参与危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科专长致力于病人的抢救工作。八、不参与抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。值班、交接班、听班制度一、医师值班交接班制度（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。值班医师条件：硕士研究生毕业1年、本科毕业3年、专科毕业5年、中专毕业7年后方可参与临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制）。工作达上述年限后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。（三）医师下班前，应将危重病员情况和解决事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化解决情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完毕病历书写，如需急救解决或急诊手术来不及书写病历时，应记初次病程记录，然后根据时间情况补写病历。（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时解决，遇有疑难问题时应请上级医师解决。（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。（八）值班医师一般不脱离平常工作，如因抢救病员或其他特殊因素未得到休息时，过后酌情予以适当补休。（九）每日晨，值班医师将病员病情及解决情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待解决的工作。（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，涉及对陪同人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（十一）值班医师负责值班室的清扫。二、听班制度（一）各临床和医技科室必须安排听班和征询人员，以解决或协助值班人员解决临时性医疗工作。（二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。（三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对解决不妥者，应及时予以修正。（四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗解决。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应告知值班人员联系方法及地点。三、有关科室值班交接班制度（一）药房、检查、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完毕班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。核对制度核对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具有严厉认真的态度，思想集中，业务纯熟，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具有品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全规定。凡笔迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行核对工作，涉及应用的一切物品，直至找出因素。所用物品不得丢弃，应按规定妥善保管备查。一、手术病人核对制度（一）手术室接病人时，应核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎规定。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防将异物漏掉体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。二、有关科室核对制度（一）检查科室核对制度1.采用标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检查时，核对检查项目、化验单与标本是否相符。4.检查后，复核结果。5.发报告，核对科别、病房。（二）血库核对制度1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要核对。（三）病理科核对制度1．收集标本时，核对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2．制片时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。3．发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科核对制度1．检查时．核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2．发报告时，核对检查项目诊断、患者姓名、科室。（五）理疗科及针灸室核对制度1．各种治疗时，核对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

2．低频治疗时，核对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4．针刺治疗前，检查针数和质量，取针时核对针数和有无断针。（六）特检科室核对制度1．检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2．诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。（七）药房核对制度1．配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2．配方时，核对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3．发药时，实行“四查、一交代”：（l）核对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（2）核对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）核对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。差错、事故登记报告解决制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的通过、因素及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应积极填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严厉解决。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的具体通过，并必须于当班或当时完毕调查通过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行解决，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查解决医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严厉解决。六、为查明事故和医疗纠纷因素，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检规定，要有书面规定及家属的书面答复意见。如拒绝和迟延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和迟延一方负责。为保证尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做具体说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采用措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。出、入院制度一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要积极、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并具体交待有关事宜。六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并告知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前告知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应告知有关部门接回或由医院送回。转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科批准），提前与转入医院联系，征得批准后方可转院。二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长批准、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中也许加重病情或死亡者，应留院解决，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。四、病员转科须经转入科室批准，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，告知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。业务学习制度一、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查贯彻。二、各科的业务学习计划及执行情况涉及学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。三、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周告知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。四、业务学习要实行签到制度。五、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。各级医疗人员去向报告制度一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，一方面向科主任报告．批准后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日记（涉及院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。氧气瓶管理规定一、氧气瓶属于医疗器械固定资产范围，发放及使用均按照固定资产管理的有关规定进行。二、使用氧气瓶的科室应按照实际需要领取氧气瓶，并按使用规定进行妥善保管及存放。三、氧气瓶作为使用科室的固定资产，记入该科室的固定资产帐，医疗设备管理科每半年与使用科室进行一次对帐。四、使用科室根据需要增减氧气瓶数量时，必须先到器械仓库办理出入库手续。五、使用科室如因管理不善而丢失氧气瓶，责任者必须按照有关固定资产补偿制度进行补偿。麻醉科工作制度一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，具体检查病员，了解思想情况，拟定麻醉方式。重大手术，与术者一起参与术前讨沦，共同制定麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和核对制度，保证安全。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观测，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善解决。对实习、进修人员，要严格规定，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的通过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同解决，严重并发症要向上级报告。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参与抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定期通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用品，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末解决，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用品应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观测室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒解决。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给别人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒解决，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒解决。十四、治疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、天天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸天天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用品应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用品应先消毒解决，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完毕卫生解决（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采用隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后解决。对其所用的物品必须消毒解决，不经消毒不准带出，更不能给别人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。注射室消毒隔离制度一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必须一人一针一管（涉及皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室解决。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独解决。六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过500个／m3。四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一解决。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡解决，实行“双消毒。监护室消毒隔离制度监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。四、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。五、各类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保存穿刺管期间，每日用碘伏消毒后以无菌纱布履盖。六、各类输液皮管，引流瓶天天更换。各种引流管、吸痰管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。七、呼吸机管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账、物相符。九、当班用物解决清洁．缺少药品及物品及时补充。十、爱惜公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒解决措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作规定。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作规定。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周反复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定期，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1～2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过500个／m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100％。八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染病人手术间的解决规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。二、工作人员进人手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本．可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参与手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养，细菌总数＜5个/cm2。

产房消毒隔离制度一、分娩室规定无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于5/cm2，空气培养应少于200个／m3。二、每日通风两次，每日紫外线照射一小时，紫外线强度每季度监测一次，有记录。三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭所有用品，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1一2次。四、拖把、抹布分区专用，设有标志。五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才干反复使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品．非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗凉干再用。七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手捅等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。八、持物筒、持物镊、敷料缸。器械盘冲洗用品，每周进行二次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。九、接生后所用物品、器械、敷料应及时解决、更换、消毒。十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须具有灭菌日期。十一、餐具每次使用后应清洗、消毒，方可再用。十二、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。十三、病人便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。新生儿室消毒隔离制度一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目的志、室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、正常新生儿室每日通风2次．每次15~2O分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24℃～26℃三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养，细菌总数不超过200个／m3。四、新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒解决后．方可使用。五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，所有物品进行终末消毒。六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手，喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。七、新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。八、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面一次。九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设立清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达成效果时，应即时维修找出因素，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。检查科、实验室消毒隔离制度一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行煮沸消毒或高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。二、污染的敷料、棉球、每日进行焚烧解决。三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1：200的“84”消毒溶液，浸泡30分钟后方可再用。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒解决。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独解决，行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实行细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，记录住院病人感染率。三、医务科定期或不定期进一步各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查防止院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采用有效措施，减少各种感染的危险因素，减少感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。六、经常与检查科细菌室保持联系，了解微生物学的检查结果及抗生素耐药等情况，为采用措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实行。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和征询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行防止院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。院内感染控制在职教育制度一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。二、加强有关院内感染基础知识的学习。三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练对的的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。对院内各类人员的感染控制教育措施一、参与有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参与人员必须有院领导及专职人员参与。二、全院性培训（一）各科推选一名护士长或护师，一名医师，担任感染监控员，由医务科每年对他们进行l~2次的业务指导及培训。（二）对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年l~2次。（三）对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院内感染的概念，医院感染的控制及防止，医院内感染的常见疾病及防止，消毒，隔离，灭菌等。每年终组织座谈会一次，请有关人员参与，由医务科提出院内感染中存在的问题。三、对临床医生的培训（一）如何填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。（二）重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、专家讲课。（三）指导医师掌握医院内感染的诊断标准。四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。五、对卫生员培训：讲解有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m3，乙型链球菌不得超过20个／m3，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/cm3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2，门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个／m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／cm2。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检查。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采用相应的防范措施。四、院领导每周进一步科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完毕。填写院内感染病例登记表时，应笔迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅规定，填写后逐级上报。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制防止性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观测菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不妥和对其的依赖性。四、已拟定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热因素不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易导致耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反映，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达成协同或相加的作用，并达成减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（涉及败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或互相作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反映。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期记录各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的防止使用。（一）严禁无针对性地、以广谱抗生素作为防止感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必防止性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可防止性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，假如不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的防止性用药。抗生素的防止性应用，重要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前防止用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为防止抗生素过敏反映的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内实验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内实验控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2‰过氧乙酸充足浸泡，达成灭菌规定，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。（二）使用雾化器和湿化器连续时间不能超过24小时。（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。五、手术病人防止肺内感染措施：（一）术前规定病人戒烟；（二）除去呼吸道分泌物；（三）进行防止肺炎的指导与教育；（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活动；（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用镇静剂；（八）进行气管切开部位抽吸解决时，应严格无菌操作，最佳采用一次性器械。控制泌尿道感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。三、对的掌握操作技术，避免损伤尿道。四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。八、集尿袋的安顿，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检查，每周对引流装置病室环境作细菌培养。十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。控制外科伤口感染措施一、防止微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。二、在手术前一日应适当用抗菌素。三、参与手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须通过严格灭菌解决，并按照手术前规定认真洗手。四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当解决组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于重要切口旁。六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。八、换药前后都要认真洗手，不能直接接触伤口。九、认真观测病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。人工肾控制感染措施一、认真执行消毒隔离制度。二、严格执行无菌操作规程。三、加强消毒与灭菌，所用一切器械均应高压灭菌，每日更换消毒器械。四、重视透析器的消毒解决。（一）透析结束后，先用清水冲洗透析器的血室（正冲）及透析室（反冲）各10分钟，至积血冲洗干净，然后再注入3%H2O2或1：200的“84”消毒液，也可用0.07%过氧乙酸或1%次氯酸钠1~2小时浸泡消毒。（二）积血清除后再用清水冲洗2小时，然后用2%~4%甲醛充注血室及透析室24小时以上，保存备用。（三）使用前再用0.9%NaCI3000毫升冲洗透析器及血路管道。五、注意患者的防护，每个病人应单独使用一套血路管道及透析器。六、肝炎病人和非肝炎病人应严格分开，为肝炎病人设专用治疗室、病床及透析监测机。七、及时解决被污染的衣物被单，每次透析后及时更换消毒。八、加强工作人员的防护，接触患者前后，均应用流水认真洗手，操作时戴口罩、帽子、换鞋、穿隔离衣。手上如有伤口，必须戴手套或用不透水的敷料包扎。治疗室控制感染措施一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染），并处在备用状态，用后物归原处。三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液天天配制更换。五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，天天应用1：200的“84”消毒液喷洒或擦拭1~2次。六、治疗室空气应达成消毒规定，细菌总数不应超过500个/m3。七、治疗室空气消毒具体安排。（一）7~8点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：00~11：30开窗通风。（二）午后1~2点紫外线照射后准备下午治疗工作。（三）4：30~5：00点开窗通风。（四）晚10点到12点紫外线照射1~2小时。八、每周用0.2%过氧乙酸喷雾彻底消毒一次。每月空气培养一次。九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。各类物品清洗消毒法如下：（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。（三）导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。（四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2‰过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再用清水冲净后备用。（五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室解决，抽血注射器与一般注射器分开浸泡。HBsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。（六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。（七）常用血压表、听诊器、冰袋、热水袋等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。（八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应天天用消毒液认真擦拭。（九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空针等，用后集中用“84”消毒液或1‰过氧乙酸消毒后再解决。（十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。治疗室保洁措施一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液天天更换一次。三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。四、天天紫外线准时照射。五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。六、室内严禁其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。九、污物用消毒液消毒后弃之。十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。产房保洁措施一、天天湿式清扫地面，然后用1：2023优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1：2023优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等。二、天天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次。三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。四、严禁家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章解决。五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒解决，人工流产后的吸出物，用1：2023优氯净消毒解决（2小时）弃之。六、使用一次性会阴垫布，用后消毒弃之。七、值班人员互相监督，保证产房清洁卫生，避免交叉感染。手术室保洁措施一、天天由清洁员擦拭地面用1：2023优氯净和无菌区以外的门窗。二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。三、天天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，涉及无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的解决。换药室保洁措施一、换药前洗手、戴口罩、帽子。二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1~3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。四、每日紫外线照射消毒1~2小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。五、室内严禁放其它物品。六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。供应室保洁措施一、每日用清水、无菌橱、门把手1~2次。1：2023的优氯净擦拭。二、严格区分有菌区、无菌区。三、接受口、发放口分开。四、由污到净的流水作业路线不逆行。五、工作间、生活间分开。六、无菌室、操作间每日用紫外线照射1~2小时。七、无菌室每月做空气培养1次。八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。九、进出无菌室更换拖鞋。十、控制进出无菌室人员。十一、无菌室内物品摆放分类整齐。监护病房保洁措施一、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次。三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。四、杜绝个人的物品、行李等带入室内。五、每周紫外线消毒两次，每次1~2小时。六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用品。病人出院后，做好终末消毒。门诊化验室保洁措施一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用品、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口