甲状腺危象病的护理

甲状腺危象病人的护理汇报人：【解剖结构示意图】【甲状腺激素合成、贮存、释放】

胃肠I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧化酶过氧化酶【甲状腺激素分泌的调节】(TRH)(TSH)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进最为常见

概述

甲状腺功能亢进危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征的临床综合征凶险，死亡率20~30%【病因】

诱因

发病机理儿茶酚胺活性增强大量甲状腺激素释放入血肾上腺皮质功能减退诊断依据

辅助检查体格检查危象前期危象期体温＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲减少、恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下高热，体温超过39℃循环衰竭、心衰，肺水肿、休克心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑与发热不相对应神志障碍，躁动，昏迷恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸大汗淋漓诊断

临床特点危象先兆的临床表现危象先兆即危象前期，其意义在于应按危象期处理危象先兆的临床表现：（1）体温在38～39℃之间（2）心率在120～159次/分，可有心律不齐（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力（4）多汗（5）焦虑、烦躁不安、危机预感活跃型危象的临床表现发热：体温多在39～42℃之间心动过速：心率多在140～240次/分，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁，幻觉，谵妄，昏迷消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸淡漠型危象的临床表现以上症状与体征不明显可以缓慢起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠，嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高，肤干燥冰冷，心率增加不明显最后昏迷鉴别诊断甲状腺危象的防治甲状腺危象的预防及时诊断及治疗重症甲亢要先口服大剂量抗甲状腺药物治疗，如果先选择放射碘治疗，有可能在放疗后即出现危象甲亢患者在出现高热、呕吐、腹泻等大量脱水时，尤其在夏季出汗多时，要及时补液，防止发生危象甲状腺危象的防治首选PTU600mg口服，然后200mgtid复方碘溶液30～60滴口服，然后5～10滴tid，抑制TH释放，与PTU同时应用心得安30～50mg,心衰、传导阻滞、哮喘者禁用氢化可的松100mg静滴q6～

8h，拮抗应激血液透析、血浆置换，降低TH浓度对症治疗，控制诱因，必要时人工冬眠，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱甲状腺危象的治疗一、抑制甲状腺素合成首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mgpotid或他巴唑60～120mg/d，3～4次分服此疗法也可使T3浓度在24h以后下降50%，症状控制以后改为维持剂量甲状腺手术后发生的危象不需使用甲状腺危象的治疗二、阻止甲状腺素释放服PTU后1～2h再加用复方碘溶液首剂30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后减量或碘化钠1g+10%GS500～1000ml静脉点滴，1～3g/d碘化钾溶液5滴（40mg/滴），q8h碘治疗在24h后减量，3～7d可停用，最长不过2w三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应普奈洛尔20～80mg，q4～6hpo利血平口服或肌注1～2mg/次，q4～6h可能引起意识障碍四、合理应用肾上腺糖皮质激素可的松50mgpoq8h氢化可的松200~400mg/d地塞米松10~30mg/d，好转后减量至停用需注意防止二重感染五、对症支持治疗注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键一旦发生则急需抢救甲状腺危象的中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数治法：泻火解毒、清心平肝例方：清瘟败毒饮应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴紫雪丹2支，口服或鼻饲安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲2、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根治法：益气养阴、回阳固脱例方：生脉散合四逆汤应急措施：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴参麦注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴甲状腺危象的护理严密观察病情监测生命体征的变化，发现异常及时处理。一般治疗：①全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。⑵紧急处理1）降低甲状腺激素浓度：①抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶②抑制甲状腺激素释放复方碘口服液③清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血浆置换。

1、健康史：询问甲状腺肿大的时间、过程，有无地区性，是否长期服用硫脲类、保泰松、磺胺及含碘药物等。询问病人发病的起始时间，有无细菌感染病史，机体是否处于应急状态，如精神刺激、感染、创伤等。家族中有无类似病人。既往及目前的检查治疗经过，用药情况。女性病人询问月经有无异常及生育史2、身体状况：估计甲状腺肿大的程度，伴随的身心状况，有无压迫症状。观察病人有无兴奋易怒、不安失眠、消瘦、贫血、观察皮肤是否多汗、有无突眼及测量突眼度，有无眼裂增宽、瞬目减少；有无视力疲劳、畏光、视力减退等。甲状腺是否肿大，可否触及震颤、闻及血管杂音；心脏有无扩大、心率增快，心律失常；是否有肌无力及肌肉萎缩，有无骨质疏松等

⒊辅助检查：甲状腺功能测定、放射性核素扫描等。血清甲状腺素有无升高；甲状腺摄碘率是否增高；血中甲状腺刺激性抗体是否阳性⒋社会、心理状况：患者是否因甲状腺肿大影响外观而产生自卑心理或因压迫症状而产生恐惧等。观察病人是否因紧张焦虑、烦躁、易怒等，常与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。是否因疾病而多疑、担心、恐惧。是否因甲状腺肿大致颈部增粗、眼球突出等，产生焦虑、自卑等心理反应。了解家属对病人的理解程度

1、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难2、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关3、自我形象紊乱与甲状腺肿大，颈部增粗有关4、营养失调：低于机体需要量与代谢增高、消化不良性腹泻及吸收差有关5、焦虑与甲亢所致神经系统兴奋、外观改变及对本病知识缺乏有关6、有受伤的危险与浸润性突眼有关7、知识缺乏缺乏药物的使用及正确的饮食方法等

1、病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处理观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻定时测量病人生命体征的变化，注意体重变化、神志及精神状态、食欲、腹泻量及次数并记录出入量，观察甲状腺肿大及突眼的程度若患者原有症状加重，体温升高，心率增高达120次/分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系2、生活护理：休息多可照常工作、学习和生活，对病情较重的病人，安置其卧床休息，应保持环境安静，清爽、舒适、室温保持在20℃左右，保证充足的睡眠，避免强光、减少噪音饮食提供或指导病人摄取高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增加抵抗力，促进机体恢复；限制纤维素和含碘食物，以免加重症状；避免刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋；忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数；每日饮水2000～3000ml3、用药护理：遵医嘱用药，不可自行减量或停服，并注意观察药物的疗效及副作用。警惕粒细胞缺乏症，定期复查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒及过敏反应，如出现口腔黏膜发炎，腹泻、恶心、鼻出血等症状，应立即停药并立即通知医生处理药物疹比较常见，不必停药，但需严密观察病情变化

心理护理：主动与病人交谈，以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系讲解本病的相关知识，让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，减轻其焦虑、压抑等心理指导病人利用服饰进行外表修饰，减少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓励其多与人交往，克服自卑心理4.对症护理：皮肤护理：病人皮肤湿润、多汗、应勤洗澡、擦拭与更衣，以保持清洁舒适，腹泻较重者，注意保护肛周皮肤体温过高者给予酒精擦浴，躁动不安者应使用床栏保护病人安全突眼的护理：保护眼睛，按医嘱使用药物，高枕卧位和限制钠盐，定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明

指导病人摄取适当的饮食，对于妊娠、哺乳、青春期发育者，多摄取含碘高的食物。避免摄入大量抑制甲状腺激素合成的物质。在地方性甲状腺流行地区的居住的居民增加碘的摄入可预防和治疗本病。妊娠妇女在妊娠前或妊娠初期补充足够碘可预防地方性呆小症的发生生理性甲状腺肿大属暂时的生理现象不需治疗。而使用甲状腺制剂治疗的病人应坚持长期用药，以免停药后复发，学会观察药物副作用，一旦出现，及时与医师联系。出现压迫症状、突然疼痛与甲状腺腺体急骤肿大等，应及时就诊甲状腺危象的预后与转归甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％硫脲类药物问世后降至40％抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良甲状腺危象的保健指导1、保持身心愉快，避免精神受刺激2、宣传护眼方法，使病人学会自我护理3、严禁用手挤压甲状腺4、向病人解释长期服药的重要性。服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定5、自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志感谢您的聆听汇报人：甲状腺肿瘤护理汇报人：分层培训N0-N1了解疾病临床表现，观察要点，护理措施。N2掌握疾病发病原因，临床表现，观察要点，护理措施。N3-N4对疾病知识做到全面掌握。甲状腺肿瘤概述甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤的一种，临床上较为多见，一般人群通过触诊检查出甲状腺结节的比率3%-7%，借助超声检查出率可达20%-76%。女性发病率明显高于男性，男女发病比率1：4，发病年龄30-24多见。大多数甲状腺结节是良性，其中临床最常见结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。5%-15%为恶性，即甲状腺癌。常见甲状腺癌有以下几种分类：1）乳头状癌2）滤泡癌3）髓样癌4）未分化癌。其中乳头状癌和滤泡癌属于分化型甲状腺癌，髓样癌属于低分化型。甲状腺的生理功能甲状腺有合成，储存和分泌甲状腺激素的功能甲状腺激素的生理功能主要为1)促进新产代谢，增加产热2)促进生长发育3)提高中枢神经系统的兴奋性甲状腺疾病分类1.单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性2.甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节性）；高功能腺瘤3.甲状腺功能减退4.甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）；慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）；纤维性：木样5.甲状腺肿瘤甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度

临床知识回顾病因1.甲状腺素原料(碘)的摄入异常碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。2.内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。临床知识回顾3.放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。4.遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。临床知识回顾甲状腺肿瘤的辅助检查1、甲状腺超声波检查：B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色B超还可以观察肿块的血流情况。2、甲状腺吸131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸131碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、颈部X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。5、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。甲状腺肿瘤的辅助检查甲状腺肿瘤的临床表现颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；病史介绍患者：XXX女37岁甲状腺肿物主诉：反复颈部疼痛不适1年测T36.9℃P82次/分R21次/分Bp126/89mmHg专科情况:颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，右侧甲状腺区域可触及一大小约2X1cm质软肿块，边界尚清楚，活动度差，压痛不明显，随吞咽上下活动，表皮无红肿，无破溃，余甲状腺未触及异常，未闻及血管杂音。颈部双侧可触及一约2X1cm肿大淋巴结，质软，活动度可，无明显压痛。停经4月余，患者自诉“怀孕”，拟择期行“人工流产”。辅助检查颈部B超提示：右侧甲状腺实性肿物并钙化。双侧颈部淋巴结肿大。手术记录患者于20xx年x月x日17:10入手术室在全麻下行甲状腺次全切除术，19:20回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T36.1℃P80次/分R20次/分Bp147/99mmHg。一根颈部引流管接负压引流球，尿管接无菌引流袋，测BP、Pqh。今日术后第一天，患者无不适停吸氧,停测BP.Pqh，切口无渗血。术中病理科医师会诊后，由于肿物为钙化斑块，无法行冰冻病理检查，与家属沟通后，决定行术后常规病理检查，结果现未回。甲状腺次全切除术切除的范围包括：病变的腺叶（左或右）加甲状腺的岬部.甲状腺全切得切除范围包括：两侧腺叶加岬部加颈部淋巴结清扫.范围最大.生活护理：术后注意甲状腺功能,定期最功能测定,决定是否需终生服药,或者内分泌治疗.次全切指切除甲状腺的99%，留下1%。全切指全部切除甲状腺，术后靠服用甲状腺激素维持正常需要

术前健康教育

手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱术后护理采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。术毕6小时给于持续低流量吸氧3L/分，心电监护监测生命体征病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质，软饭等。术后护理术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。常见并发症及护理一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用常见并发症及护理二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。常见并发症及护理三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。常见并发症及护理四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。常见并发症及护理五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等出院指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。 甲状腺手术病人护理1.恐惧：护理诊断/相关因素（1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。（5）担心腹中胎儿有关预期目标（1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。护理措施（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等（6）必要时请妇产科医师会诊。甲状腺手术病人护理2.营养失调：护理诊断/相关因素与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。预期目标（1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。护理措施（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。甲状腺手术病人护理3.疼痛：护理诊断/相关因素（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。预期目标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护理措施（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。甲状腺手术病人护理4.有窒息的危险：护理诊断/相关因素（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。预期目标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。甲状腺手术病人护理5.有出血的危险：护理诊断/相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有