宫颈环扎指南专家解读

宫颈环扎最新指南专家解读背景对于宫颈机能不全，目前还没有明确的临床诊断标准，通常用于宫颈生理结构畸形，孕期不能维持宫颈闭合状态的孕妇。最新研究表明，宫颈完整性受多种因素影响，这些因素不仅与宫颈的固有结构有关，还与推动宫颈过早扩张和消失的过程有关。宫颈环扎术有100多年历史，1902年首次对孕中期流产或早产史的女性进行了宫颈环扎术。宫颈环扎术仍然是目前用于减少孕中期流产和早产的预防性干预措施之一。虽然宫颈环扎术可以为宫颈提供一定程度的结构支撑，但它在维持宫颈长度和宫颈粘液栓作为上行感染的机械屏障作用可能更为重要。背景目前宫颈环扎术缺乏最佳环扎技术、缝线放置的最佳时机、环扎前羊膜穿刺术的作用、环扎术后的管理等方面的共识。基于此，本指南的目的是回顾文献，寻找相关循证医学证据，旨在为减少早产发生提供临床参考。背景几个术语定义：1、预防性宫颈环扎：以病史为指征，通常11-14周环扎，适用于无症状孕妇的预防措施；2、治疗性环扎：以超声为指征，通常14-24周阴道超声评估（排空膀胱），适用于阴道检查未暴露胎膜的无症状孕妇；3、紧急性宫颈环扎：以体格检查为指征，可在27+6周前进行，适用于阴道检查发现胎膜外露于宫颈外口的抢救措施。RCOG指南推荐1、不同指征下的宫颈环扎（一）以病史为指征(预防性宫颈环扎)推荐1建议对有3次或3次以上早产史的单胎孕妇进行宫颈环扎术。（1+B）推荐2若既往少于3次孕中期流产和/或早产史，且无其他危险因素，不建议行宫颈环扎术。（1+B）RCOG指南推荐推荐3不建议对多胎妊娠进行以病史或超声为指征的宫颈环扎术。（1++B）推荐4目前尚无证据表明既往妊娠丢失的具体原因是否会有助于决定本次妊娠进行预防性宫颈环扎（如宫颈无痛性扩张、胎膜破裂、宫颈手术史）。（最佳推荐）RCOG指南推荐（二）以超声为指征(治疗性宫颈环扎)推荐1

妊娠中晚期行超声发现宫颈长度短，且无其他早产高危因素的单胎孕妇，不建议进行宫颈环扎术。（1++B）推荐2

既往有1次及以上孕中期流产或早产病史的单胎孕妇，若孕24周前行超声提示宫颈长度≤25mm，建议行宫颈环扎术。（1++B）推荐3既往有孕中期流产或早产史但未进行宫颈环扎术的孕妇，建议本次妊娠超声检测，可从此次宫颈环扎术中获益。（2++B）RCOG指南推荐推荐4

超声若提示宫颈呈漏斗状，但宫颈闭合长度﹥25mm，不建议进行宫颈环扎术。（2++C）目前没有研究表明宫颈呈漏斗状与增加早产风险有关，因此仅超声显示宫颈呈漏斗状，不建议进行环扎。推荐5

RCOG首次划分的中危及高危孕妇，基于英国早产儿临床网络（UKPCN）的专家共识推荐经阴道超声监测时间(1)

高危：﹤12周（初次筛查），16-24周每2-4周进行（二次筛查）；(2)

中危：至少在18-22周内进行一次。RCOG指南推荐RCOG首次划分的中危及高危孕妇（新增部分）(1)

高危：❖既往有孕中期流产或早产史（孕16-34周）；❖既往胎膜早破(﹤34周)；❖既往接受宫颈环扎术、宫颈切除术；❖子宫畸形、宫腔粘连。RCOG指南推荐(2)

中危：❖既往中转剖宫产史；❖宫颈广泛切除术（如切除深度＞1cm的环形切除、多次宫颈手术或宫颈锥切术）。RCOG指南推荐（三）以体格检查为指征(紧急性宫颈环扎)推荐1与期待治疗/卧床休息比较，紧急环扎术可能延长分娩孕周约34天（CI:18-50天），可能与﹤孕34周早产发生风险下降2倍有关，然而，只有有限的数据支持紧急环扎术降低新生儿死亡率或发病率。（2-B）推荐2是否采用紧急环扎术，应个体化，在充分尊重夫妻意见基础上，需平衡延长孕周和减少新生而不良结局，高年资产科医生的帮助。（2+D）推荐3宫颈扩张＞4cm或胎膜脱垂超过宫颈外口可能与宫颈环扎术失败有关。（3D）RCOG指南推荐2、围手术期管理术前评估：（1）针对紧急环扎术：推荐1没有证据支持在超声指征和紧急环扎术前常规进行羊膜腔穿刺术。（最佳实践）推荐2若疑羊膜腔内感染，可进行穿刺术决定是否进行紧急环扎术，因为感染与不良预后有关。（3D）RCOG指南推荐推荐3孕妇的WBC和CRP可用于发现绒毛膜炎，但应基于临床情况，在无临床症状的情况下，个体化进行紧急环扎。（2-D）推荐4紧急环扎术前羊膜腔穿刺可能不会增加﹤28周早产发生危险，但会有其他风险。（2+D）RCOG指南推荐（2）针对非紧急环扎术：推荐1可增加宫颈撕裂或损伤风险。（1+B）推荐2环扎线的缝合不增加孕中期流产或早产风险。（1+B）推荐3不增加PPROM、绒毛膜炎、引产或剖宫产发生风险。（1+B）推荐4作为日间手术是安全的。（2+C）RCOG指南推荐术中评估:推荐1没有证据支持围手术期常规使用宫缩抑制剂。（最佳实践）推荐2是否使用预防抗生素应由手术团队决定。（1-C）推荐3分娩发动时或延后拆除缝线，与母儿败血症风险增加有关。（1-C）推荐4经阴道环扎术可选择高位或低位，但应尽可能高位环扎。（2+C）推荐5没有证据支持环扎2圈优于1圈。（1+B）RCOG指南推荐术后评估推荐1不建议环扎术后常规使用孕激素。（最佳实践）推荐2没有证据支持孕激素和/或宫颈托的临床疗效优于宫颈环扎术。（1-C）新增部分推荐3不建议接受环扎术的孕妇卧床休息，但应考虑到临床实际情况和卧床休息可能对孕妇及其家庭造成的潜在不利影响，以及医疗系统成本的增加。（最佳实践）RCOG指南推荐推荐4不建议术后对宫颈进行常规的超声检测(1)

在以超声为指征的环扎术中，术后超声监测可能在个别病例中有用，以便及时给与糖皮质激素或宫内转运。（3D）(2)

在以病史为指征的环扎术中，术后超声监测可能孕孕﹤35周的妊娠丢失有关。（3D）推荐5通常在孕36+1周-37周去除经阴道宫颈环扎术缝线，若为计划行剖宫产，可在手术中进行。（最佳实践）RCOG指南推荐推荐6对于已确定为早产的孕妇，应拆除缝线，以减少对宫颈的潜在创伤。（最佳实践）推荐7若孕妇﹤23周和34周后的胎膜早破48小时，为减少母儿败血症发生风险，建议及时拆除缝线。（1-C）推荐8而当孕妇24-34周时胎膜早破，若无感染或早产征兆，建议延迟拆除缝线48小时，以便宫内转运。（最佳实践）RCOG指南推荐3、经腹和经阴道环扎要点：推荐1若经阴道进行环扎术失败，可考虑经腹部。（1+A）推荐2经腹环扎术可以在孕前（可能更有效）或孕早期进行，且不影响生育率。（最佳实践）RCOG指南推荐推荐3腹腔镜和开腹环扎术的疗效相似，但经腹腔镜的并发症较少。（2+C）推荐4在高年资产科医生及团队协助下，当经腹环扎术后出现稽留流产或死胎，可通过宫颈扩张或吸刮术终止妊娠（≤孕18周）。（最佳实践）推荐5常通过阴道后穹隆切开环扎缝线，必要时剖宫取胚或剖宫产。RCOG指南推荐4、其他指南比较ACOG推荐宫颈环扎的指征：→既往自发性早产且宫颈管长度小于25mm的单胎妊娠（尤其是已预防性使用黄体酮类药物者）→既往无自发性早产但宫颈管长度小于10mm的单胎妊娠（证据不充分）→妊娠16-24周检查发现宫口扩张者RCOG指南推荐双胎妊娠宫颈环扎术推荐：RCOG指南推荐华西二院在欧洲妇产科杂志发表了一篇文章《McDonald宫颈环扎术预防双胎自发性早产——最新系统评价和meta分析》，研究目的是评价宫颈环扎术预防双胎早产的安全性及有效性，结果显示宫颈管长度小于15mm，双胎实施宫颈环扎，可降低﹤32周、﹤34周、﹤37周的早产率，包括PPROM的发生率，降低NICU的入住率以及新生儿的并发症发生率：5分钟窒息率、RDS、NEC、IVH、败血症。宫颈环扎术不能降低总体﹤37周、﹤34周和﹤32周早产率，但当宫颈长度﹤15mm时，宫颈环扎术与双胎自发性早产发生风险减少明显相关。总结★

有3次及以上早产史的单胎孕妇应建议进行宮频环扎（B）★对于既往有孕中期流产或早产史，可超声监