车祸多发伤患者程序化镇痛镇静

车祸多发伤患者程序化镇痛镇静副标题前言重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。病例介绍病例介绍患者男性，身高178cm，体重80kg。主诉：车祸致全身多发伤10小时。既往体健。急诊科给予输血、补液纠正休克。气管插管情况下进行右侧胸腔闭式引流及右下肢支具固定。病例介绍查体体温（T）35.8℃，脉搏（P）128bmp，血压（BP）71/39mmHg，呼吸频率（R）35bmp，血氧饱和度（SpO2）85%。GCS评分：E2VTM4，患者烦躁不安，表情痛苦。右头顶部约4cm×4cm头皮血肿，右肩锁部肿胀，皮下瘀斑、血肿，可触及右锁骨骨摩擦感。心、肺（-）。腹韧，肌紧张明显，肠鸣音未闻及。四肢末梢凉，无水肿。病例介绍其他检查血气分析提示患者为中度急性呼吸窘迫综合征，并存在严重的代谢性酸中毒。病例介绍入院诊断

车祸导致多发伤（失血性休克、急性呼吸窘迫综合征、创伤性凝血病、颅脑损伤等）。病情评估APACHE2评分：20分SOFA评分：14分ISS评分：29分。治疗出血→查找原因止血。失血性休克→输注红细胞、补液、升压药维持血压。ARDS→肺保护性通气。全身炎症反应→预防感染。创伤性凝血病→补充血浆、冷沉淀及纤维蛋白原。治疗病情进展4-289：00

输血后血红蛋白下降，循环难以维持稳定。输注去甲肾上腺素1.1μg/（kg·min）。肝周、脾周及盆腔液性暗区逐渐扩大。诊断性腹穿抽出不凝血，说明患者依然存在出血因素，并未完全控制。随后进行介入栓塞止血，在肝静脉周围发现有破裂处，随即进行止血。回到病房后，患者生命体征仍然不稳定，血红蛋白持续下降，随即进行肝修补术。治疗针对该患者，如何给予镇痛镇静治疗？2013年PAD指南提出应先镇痛再镇静，评估量表主要为CPOT评分、BPS评分、RASS评分及SAS评分。CPOT评分为7分。治疗治疗RASS评分为+3分。治疗中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南建议，对于应激急性期器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能。治疗瑞芬太尼能够缩短机械通气时间及ICU住院时间。配置方法为瑞芬太尼80μg/ml微量泵注，起始量4~6μg/（kg·h），追加量0.5~1ml/h。镇痛目标为CPOT评分0分。咪达唑仑配置方法为咪达唑仑50mg+生理盐水至50ml，2~5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平。常规按3~5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.4~12ml/h）。镇静目标为RASS评分-3~-5分。第一阶段：止血复苏期患者情况逐渐稳定，止血效果较好，停用升压药。第一阶段：止血复苏期镇痛镇静意义镇静镇痛意义不仅在于消除或减轻疼痛和躯体不适，更重要的意义在于降低代谢率，减少氧耗，保护器官功能。第一阶段：止血复苏期第二阶段：病情稳定期第二阶段：病情稳定期第二阶段：病情稳定期去甲肾上腺素逐渐减停，患者氧合情况好转，血红蛋白稳定。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南提出，对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静，以减少机械通气时间和住ICU时间。因此将患者深镇静目标转换为浅镇静，CPOT目标评分为0分，RASS评分为-2至0分，瑞芬太尼依旧泵注5μg/（kg·h），将咪达唑仑替换为丙泊酚。第二阶段：病情稳定期第二阶段：病情稳定期第二阶段：病情稳定期第二阶段：病情稳定期丙泊酚与右美托咪定、咪达唑仑相比，拔管时间更早、缩短ICU住院时间、对循环系统影响更小。第二阶段：病情稳定期ICU患者机械通气时，丙泊酚镇静给药方案：第三阶段：恢复期停用镇痛、镇静药物，患者神志清楚，无谵妄。呼吸、循环状态稳定。镇痛镇静治疗原则1.对于ICU成年患者，施行镇痛优先的镇静策略。

2.对于ICU成年患者，常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略。

3.ICU成年患者提倡目标导向的镇痛镇静策略。

4.ICU成年患者提倡个体化的镇痛镇静策略。

5.ICU机械通气的危重成人患者使用浅镇静策略，特殊患者如顽固性颅高压、癫痫持续状态、重度ARDS、哮喘持续状态等可使用深镇静策略。镇痛镇静治疗选择镇痛治疗（1）ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。（2）建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。（3）建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。镇痛镇静治疗选择镇静治疗（1）对ICU内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮䓬类药物（丙泊酚或右美托咪定）而不是苯二氮䓬类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局。（2）对于神经重症患者镇静治疗，非苯二氮䓬类药物及苯二氮䓬类药物均可选择。

镇痛镇静治疗选择（3）长期使用丙泊酚患者，需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS），指无法解释的代谢性酸中毒、甘油三酯升高、低血压、横纹肌溶解、急性肾损伤、肝脏肿大等。处理原则：当丙泊酚输注大于48h时，应该每日监测患者甘油三酯、肌酐、乳酸、肝功能、心动图情况，及早识别PRIS，并停用丙泊酚。镇痛镇静治疗选择谵妄治疗（1）苯二氮䓬类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素。（2）对于ICU内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右美托咪定镇静较苯二氮䓬类的谵妄发生率低。对于并非由酒精和苯二氮䓬类戒断引起谵妄的ICU成年患者，可持续静脉输注右美托咪定而非苯二氮䓬类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间。镇痛镇静治疗选择（3）无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ICU成年患者谵妄的持续时间。不典型抗精神病药可能会减少ICU成年患者谵妄的持续时间。对尖端扭转型室速的高危患者（即有QT间期延长的患者、服用可导致QT间期延